ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Лечение и профилактика синдрома кишечной недостаточности при тяжелых кровотечениях из гастродуоденальных язв
И.Н. Климович, С.С. Маскин, П.В. Абрамов,
В.А. Гольбрайх, В.В. Матюхин
Ишемические реперфузионные повреждения (ИРП) стенки кишечника у больных с тяжелыми кровотечениями из гастродуоденальных язв (ГДЯ) приводят к развитию синдрома кишечной недостаточности (СКН) в 45-65 % случаев со всем присущим ему симптомокомплексом: нарушением «барьерной» функции стенки кишки, потенцированием системного эндотоксикоза внутрикишечными токсинами и, как следствие, формированием полиорганной недостаточности (ПОН). Цель работы: определить направления профилактики и лечения СКН и оценить их эффективность у пациентов с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ. Материалы и методы. Лечебно-профилактическая программа при СКН была применена у 81 больного основной группы с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ, в группу сравнения включено 78 пациентов, получавших стандартную терапию. У всех больных гемостаз был достигнут эндоскопическим инъекционным способом. Результаты и обсуждение. Патогенез ИРП кишечника и его последствия определили круг лечебно-профилактических мероприятий, наиболее существенно влияющих на морфофункциональное состояние кишечника: коррекция окислительного стресса и воспалительной реакции в стенке кишки, метаболических нарушений и процессов регенерации в ней, внутрикишечная детоксикация, стимуляция моторно-эвакуаторных функций кишечного тракта и нормализация микрофлоры кишечника. Проведение целенаправленной профилактики позволило в основной группе больных уменьшить развитие СКН на 11 %, а лечение СКН дало возможность купировать его патологические проявления на 2-3 суток раньше, чем в группе сравнения, снизить формирование ПОН (печеночно-почечных дисфункций) на 18 %, общую летальность на 4 %, а летальность, связанную с СКН, на 12 %. Выводы. Предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий пациентам с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ предотвращает и/или способствует быстрому восстановлению морфофункциональных нарушений кишечника после перенесенного ИРП.
Ключевые слова: тяжелые кровотечения, синдром кишечной недостаточности, эндотоксикоз, профилактика, лечение.
Treatment and prevention of intestinal insufficiency syndrome in severe bleeding from gastroduodenal ulcers
I.N. Klimovich, S.S. Maskin, P.V. Abramov, V.A. Golbrah, V.V. Matyukhin
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation
Ischemia-reperfusion injuries (IRI) of the intestinal wall in patients with severe bleeding from gastroduodenal ulcers (GDU) lead to the development of intestinal insufficiency syndrome (IIS) in 45-65 % of cases with typical manifestation: lost of the barrier function of the intestinal wall, potentiation of systemic endotoxinemia by intestinal toxins and, as a consequence, the development of multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Objective: to determine the directions of prevention and treatment of IIS and evaluate their effectiveness in patients with severe bleeding from GDU. Materials and methods. The treatment-and-prophylactic algorithm for IIS was applied in 81 patients of the main group with severe bleeding from GDU, the comparison group included 78 patients who received standard therapy. In all patients, hemostasis was achieved by the endoscopic injection method. Results and discussion. The pathogenesis and consequences of intestinal IRI determined the range of treatment and prophylactic measures that most significantly influence on the morphofunctional state of the intestine: correction of oxidative stress, inflammatory reaction, metabolic disorders and regeneration processes in the bowel wall; intraluminal detoxification; stimulation of peristaltic activity and normalization of intestinal microflora. This targeted prevention reduced the development of IIS by 11 % in the main group of patients. The treatment of IIS stopped its pathological manifestations 2-3 days earlier than in the comparison group, to reduced the formation of hepatorenal syndrome (HRS) by 18 %, overall mortality by 4 %, and mortality associated with IIS by 12 %. Conclusions. The proposed algorithm of treatment and prophylactic measures for patients with severe bleeding from GDU prevents and/or contributes to the rapid recovery of morphological and functional intestinal disorders, after IRI..
Key words: severe bleeding, syndrome of intestinal insufficiency, endotoxicosis, prevention, treatment.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время не вызывает сомнения, что тяжелые (III-IV ст.) кровотечения из гастродуоденальных язв (ГДЯ) (классификация Гостищева В.К., Евсеева М.А., 2008) [1], за счет ишемических реперфузионных повреждений (ИРП) стенки кишечника приводят к развитию синдрома кишечной недостаточности (СКН) в 45-65 % случаев, со всем присущим ему симптомокомплексом, а летальность, связанная с ним, достигает 70 % [4]. ИРП кишечника приводит к окислительному «стрессу» и воспалительной реакции в его стенке [6, 15, 16]. Это обусловливает массовую гибель кишечного эпителия слизистой оболочки, что приводит к снижению «барьерных» свойств кишечной стенки по отношению к внутрикишечным токсинам [6, 13, 17]. Центральный кровоток наводняется токсичными продуктами перекисного окисления липидов (ППОЛ) и веществами средней молекулярной массы (ВСММ) [6]. Потенцируемый таким образом системный эндотоксикоз достаточно быстро приводит к истощению способности печени и почек, к биотрансформации, окончательной инактивации и выведению токсинов, что служит начальным этапом формирования их дисфункций. Вместе с тем, ПОН на фоне постгеморрагической анемии является причиной летальности в 65-75 % случаев [4, 12, 14].
Основным выводом, вытекающим из этих положений, является то, что надежда на улучшение результатов лечения больных с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ связывается с профилактикой и интенсивной терапией СКН, направления которых в настоящее время полностью не определены.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить направления профилактики и лечения СКН и оценить их эффективность у пациентов с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования: проспективное когортное исследование. Включено 159 больных с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ, находившихся на базах кафедры госпитальной хирургии в хирургических отделениях ГУЗ «ГКБ № 1 им. С.З. Фишера» г. Волжский, ГУЗ «ГКБ СМП № 25», ГУЗ «КБ № 5» и ГУЗ «КБ № 12» г. Волгограда с 2013 по 2019 гг. У всех пациентов гемостаз был достигнут или проведена профилактика рецидива состоявшегося кровотечения эндоскопическим инъекционным способом (адреналин, лауромакрогол).
Критериями исключения из клинического исследования служили больные старше 75 лет, пациенты со стрессовыми язвами, оперативным гемостазом, с сердечной недостаточностью, обструктивной болезнью легких, циррозом печени, хроническими заболеваниями кишечника или его резекцией в анамнезе.
С язвенной болезнью желудка было 44 (44/159 - 28 %) пациента, двенадцатиперстной кишки - 115 (115/159 - 72 %). Из них с III ст. тяжести кровотечения - 146 (146/159 - 9 %) больных, с IV ст. - 13 (13/159 - 91 %). Мужчин было 113 (71 %). Возраст: от 30 до 40 лет - 10 (9 %), от 41 до 50 лет - 39 (35 %), от 51 до 60 лет - 34 (30 %), от 61 до 75 лет - 30 (27 %) пациентов. Женщин было 46 (29 %). Возраст: от 30 до 40 лет - 5 (11 %), от 41 до 50 лет - 18 (39 %), от 51 до 60 лет - 16 (35 %), от 61 до 75 лет - 7 (15 %).
Лечебно-профилактическая программа СКН была применена у 81 (81/159 - 51 %) больного основной группы. В группу сравнения включено 78 (78/159 - 49 %) пациентов, получивших стандартную терапию (противошоковая терапия, эндогемостаз, восполнение объема циркулирующей крови, гемостатическая терапия, антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori, местные антациды, ингибиторы протонной помпы). Больные из исследуемых групп были сопоставимы по основным факторам, которые могли бы влиять на исходы заболевания: степень тяжести кровотечения, локализация язвы, пол, возраст, время обращения за медицинской помощью, сопутствующие заболевания. Эффективность профилактики и лечения в исследуемых группах оценивалась по частоте развития СКН, динамике выраженности эндотоксикоза, формированию ПОН (на примере печеночно-почечной недостаточности), общей летальности и летальности, связанной с СКН.
Синдром кишечной недостаточности диагностировали на основании клинической картины (резкое ослабление перистальтических кишечных шумов, вздутие живота, отхождение стула и газов только после очистительной клизмы), по данным УЗИ кишечника (угнетение перистальтики вплоть до пареза, утолщение (>4 мм) стенки кишки, выраженная складчатость слизистой, скопление жидкости и газа в просвете тонкой кишки с расширением ее диаметра (>3 см), незначительное скопление жидкости между петлями кишки) и периферической электрогастроэнтерографии (оценка электрической активности отдельно каждого отдела ЖКТ, состояния водителей ритма в каждом отделе ЖКТ и его пропульсивной способности в целом), при помощи микроскопии кала - в эмульгате большое количество десквамированных цилиндрических (столбчатых) клеток эпителия слизистого слоя тонкой кишки вследствие их ИРП [3].
Степень выраженности эндотоксикоза в плазме крови изучали по уровню ВСММ, одних из наиболее токсичных конечных субстанций процессов гидролиза крови, излившейся в просвет кишечника [9] и ППОЛ - диеновых коньюгатов (первичных) и малоновых диальдегидов (вторичных) [8]. Антиоксидантную активность исследовали по значениям фермента супероксиддисмутазы [7]. Для определения степени выраженности реперфузионных повреждений изучали состояние баланса регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты на основе расчета оксидантно-антиоксидантного отношения (О/Аотн) через отношение показателей диеновых коньюгатов к уровню супероксиддисмутазы [5]. Уровень токсического воздействия на проницаемость эритроцитарных мембран (ПЭМ) определяли по степени мочевинного гемолиза эритроцитов [10]. За норму приняты средние значения показателей, характеризующих выраженность эндотоксикоза и антиоксидантной активности в плазме крови, полученные при определении у 30 практически здоровых людей.
При помощи модульной формулы [11] вычисляли суммарный индекс эндотоксикоза (СИЭ) в баллах:
где n - число исследований; m1 + m2 +... + mn - показатели выраженности эндотоксикоза, представленные в % по отношению к норме.
Развитие ПОН, на примере печеночно-почечной недостаточности, определяли клинически и стандартными биохимическими исследованиями крови на автоматическом анализаторе Vitalab Flexor XL (печеночные пробы, мочевина и креатинин).
Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование проводилось в 1, 2, 3, 4, 5 и 6-8-е сутки с момента поступления пациентов в стационар.
Статистическая обработка выполнена с использованием методов вариационной статистики. При изучении типа распределения в полученных выборках проверка на нормальность осуществлялась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова относительно уровня значимости a = 0,05; не выявлено статистически значимых отклонений от нормального распределение исследуемых величин во всех выборках. Статистические расчеты произведены с помощью программы Excel 2013. Производили вычисление среднего выборочного (М) и ошибки среднего (m); статистическая значимость выявленных различий проверялась по t-критерию Стьюдента и критерию Фишера. Различие в показателях считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение и профилактика СКН у больных с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ базировалось на основании экспериментальных и клинических исследований, в результате которых была уточнена роль СКН в потенцировании системного эндотоксикоза внутрикишечными токсинами и его связь с ПОН [4, 6].
Сразу при поступлении в стационар основной целью лечебно-профилактических мероприятий являлось воздействие на ведущие (пусковые) звенья патогенеза СКН: коррекция окислительного «стресса» в стенке кишки - антиоксидант (цитофлафин, для активации антиоксидантных ферментов) и антигипоксант (мексидол, улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем тканей); коррекция воспалительной реакции в ней - глюкокортикоид (преднизолон коротким курсом 2-3 суток, снижает миграцию лейкоцитов в ткани кишки, угнетает синтез медиаторов воспаления и уменьшает проницаемость капилляров).
После стабилизации витальных функций: внутрикишечная детоксикация - лаваж кишечника с энтеросорбентами (энтеросгель, смекта, полисорб); коррекция метаболических нарушений и регенерации в стенке кишки - раннее питание полуэлементными и/или полисубстратными смесями с включением аминокислот (глутамин и аргинин) и полиненасыщенных жирных кислот (омега3 и омега6), также применение энтеропротектора - синтетического соматостатина (октреотид); защита слизистой кишечника от ферментов поджелудочной железы - зондовое введение транексамовой кислоты; стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника - цизаприд (повышение уровня ацетилхолина и серотонина в нейронах мышечных сплетений тонкой кишки) и эубикор (с началом питания за счет пищевых волокон); нормализация микрофлоры кишечника - синбиотик (максилак).
В основной группе пациентов СКН развился в 38 (38/81 - 47 %) случаях, что на 11 % меньше, чем в группе сравнения - 45 (45/78 - 58 %). Учитывая направленность терапии на быстрейшее восстановление «барьерной» функции стенки кишки, мы проследили динамику выраженности эндотоксикоза у пациентов из исследуемых групп (табл. 1).
кишечная недостаточность кровотечение гастродуоденальный
В первые сутки с момента поступления у больных из обеих исследуемых групп наблюдалось повышение уровня эндотоксикоза по сравнению с нормой. Однако у пациентов из группы сравнения, осложненных СКН, суммарный индекс эндотоксикоза был достоверно выше, чем у аналогичных пациентов из основной группы (р < 0,05). Это различие обусловливала более высокая концентрация ППОЛ (р < 0,05). На 2-3-и сутки разница в уровне эндотоксикоза углублялась, причем уже и за счет более высокой насыщенности крови СМП (р < 0,05). Отмечались достоверно более глубокие патологические изменения мембранных характеристик эритроцитов (р < 0,05) и более выраженное нарушение баланса регуляционной системы оксиданты - антиоксиданты (р < 0,05), вследствие истощения супероксиддисмутазы (р < 0,05), расходуемой на реакцию инактивации (дисмутации) гипернаработки ППОЛ (р < 0,05).