Статья: Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в свете последних рекомендаций

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в свете последних рекомендаций

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается наиболее распространенной патологией среди заболеваний органов пищеварения. Заболеваемость ГЭРБ имеет тенденцию к увеличению (ежегодный прирост примерно на 5%). В развитых странах Европы и в США за последние 10 лет отмечен трехкратный рост заболеваемости. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 20-30% [1]. О.Н. Минушкин и соавт. [2] установили, что распространенность ГЭРБ составила 30%, эрозивный эзофагит выявлен в 13%, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - в 16,7%. Широкому распространению ГЭРБ способствуют ожирение, коморбидные состояния, широкое применение препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер и замедляющих опорожнение желудка. Так, при избыточной массе тела (индекс массы тела - ИМТ=25-30) относительный риск развития ГЭРБ повышается в 1,7 раза, а при ожирении (ИМТ>30) - в 2 раза. Проблема своевременной диагностики и лечения ГЭРБ является весьма актуальной. Несомненно, что препаратами выбора в медикаментозной терапии этого заболевания на протяжении последних лет остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В первую очередь это связано с их мощным антисекреторным эффектом, позволяющим контролировать интрагастральный и интраэзофагеальный рН в течение длительного времени [3, 4].

Между тем тактика применения препаратов этой группы продолжает уточняться и совершенствоваться. В частности, регулярно разрабатываются и обновляются разные международные и национальные соглашения по вопросам диагностики и лечения ГЭРБ. В 2013 г. вышел новый консенсус по диагностике и ведению пациентов с ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии [5]. В этом же году опубликовано V Московское соглашение Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), в котором также отражены стандарты диагностики и лечения ГЭРБ. В двух документах продемонстрированы в целом сходные подходы, однако имеются и определенные различия. При составлении консенсуса Американского колледжа гастроэнтерологии были учтены данные проведенных доказательных исследований.

Для оценки уровня доказательств использовалась система GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, выделяющая высокий (А), средний (В) и низкий (С) уровень доказательств. Их высокий уровень означает, что дальнейшие исследования не требуются. Средний (умеренный) уровень доказательств предполагает необходимость дополнительных исследований для уточнения эффективности. Низкий уровень доказательств означает, что новые исследования могут изменить мнение относительно эффективности терапевтического вмешательства. Кроме градации по уровню доказательств, все положения нового консенсуса представлены с учетом силы рекомендаций. При этом выделяют сильные, строгие (strong recommendations) рекомендации, означающие, что польза вмешательства значительно превышает нежелательные эффекты, а также условные, слабые (conditional recommendations) рекомендации, касательно которых о соотношении пользы и ее отсутствия однозначного мнения экспертов не существует. В консенсусах освещены разделы, диагностики немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентов с разными формами и проявлениями ГЭРБ, потенциальные риски, связанные с применением ИПП.

Рассмотрим в сравнительном аспекте ряд положений и подходов, сформулированных в американском и российском консенсусах, которые коснулись тактики лечения ГЭРБ и, в частности, особенностей применения препаратов из группы ИПП.

Немедикаментозное лечение пациентов с ГЭРБ

В обоих консенсусах рекомендуется начинать терапию пациентов с ГЭРБ с модификации образа жизни. Рекомендации в отношении модификации образа жизни, их влияние на симптомы ГЭРБ сводятся к следующему. Необходимы снижение массы тела пациента, подъем головного конца кровати и избегание приема пищи за 2-3 ч и позднее перед сном, особенно у пациентов с ночными проявлениями ГЭРБ. Несколько неожиданным является указание на то, что пациенты могут не отказываться от шоколада, продуктов, содержащих кофеин, газированных напитков, цитрусовых, если эти продукты не вызывают симптомов заболевания.

Лечение эрозивной ГЭРБ

Основные положения терапии эрозивной ГЭРБ, предложенные в американском консенсусе, с указанием уровня доказательности той или иной рекомендации сформулированы в таблице.

Таблица 1. Рекомендации по лечению ГЭРБ с точки зрения доказательных исследований

Для описания эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита рекомендована Лос-Анджелесская система классификации заболевания [6]. В американском консенсусе в качестве терапии выбора для облегчения симптомов ГЭРБ и заживления эрозивного эзофагита рекомендуется применение ИПП в течение не менее 8 нед. Традиционные ИПП, имеющие таблетки, покрытые защитной от кислоты оболочкой для получения максимального эффекта контроля за рН в желудке, должны приниматься строго за 30-60 мин до еды. Лечение ИПП должно начинаться с однократного приема препарата утром до завтрака. В российском консенсусе ИПП (омепразол 20 мг; лансопразол 30 мг; пантопразол 40 мг; рабепразол 20 мг; эзомепразол 20-40 мг) также следует назначать за 30-60 мин до еды. Рекомендованная длительность приема ИПП составляет 6-8 нед. Однако у пожилых пациентов и больных с внепищеводными симптомами продолжительность лечения увеличивается до 12 нед. В двух консенсусах рекомендуются увеличение кратности приема ИПП до 2 раз в сутки и прием двойных суточных доз препаратов в случае их недостаточной эффективности, т.е. у пациентов с частичным клиническим ответом на однократный прием стандартных доз ИПП. Прежде всего это касается пациентов с ночными симптомами (кислотными прорывами) и расстройством сна. У этих больных можно попробовать назначение обычных доз ИПП, но не утром, а перед сном. В американских рекомендациях отмечается возможность повышения эффективности лечения при замене одного ИПП на другой. В российских рекомендациях в отличие от американских советуют использовать в комбинации с ИПП альгинаты и антациды для более быстрого и стойкого устранения симптомов ГЭРБ. Также такие комбинации рекомендованы для потенцирования эффектов ИПП в случае недостаточной эффективности «стандартных» доз ИПП. Антациды или альгинаты могут быть добавлены к базисной терапии ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ. Этот подход аналогичен подходу, отраженному в европейских рекомендациях по лечению ГЭРБ [7].

Применение антагонистов Н2-рецепторов

Возможность использования препаратов этой группы констатируется в обоих консенсусах.

В американском консенсусе рекомендуется применять эти препараты в качестве поддерживающей терапии у пациентов без эрозивной формы ГЭРБ, в том случае если их использование приводит к уменьшению изжоги. При условии приема ИПП утром (стандартное лечение) антагонисты Н2-рецепторов могут при необходимости в качестве дополнительной терапии использоваться перед сном у пациентов с доказанным ночным рефлюксом, «ночным кислотным прорывом». При этом возможно снижение чувствительности к антагонистам Н2-рецепторов (тахифилаксии) через несколько недель их использования. В российском консенсусе при непереносимости, недостаточной эффективности ИПП и «ночных кислотных прорывах» рекомендуется применение фамотидина в течение 10 дней.

Применение прокинетиков

В американском консенсусе из прокинетиков рассматриваются метоклопрамид и домперидон. Их назначение рекомендуется только пациентам, у которых выполнено дополнительное обследование. Отмечается, что при отсутствии нарушения эвакуации из желудка роль прокинетиков в терапии ГЭРБ сомнительна. При хорошем клиническом эффекте использование прокинетиков возможно в условиях тщательного мониторинга нежелательных реакций, а именно: удлинения интервала QT и аритмий.

Согласно рекомендациям НОГР прокинетики следует применять при выявлении нарушений эвакуаторной функции желудка и выраженном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе. Рекомендовано назначение итоприда гидрохлорида, метоклопрамида, домперидона. Отмечается необходимость мониторинга за нежелательными явлениями, которые могут вызвать препараты этой группы. Длительный прием метоклопрамида (более 2 нед) - нежелателен, особенно у пожилых пациентов, поскольку вызывает экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы). Домперидон следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистой патологией из-за риска развития аритмий.

Поддерживающее лечение ГЭРБ

В обоих консенсусах подчеркивается, что при рецидивирующем ГЭРБ у пациентов, у которых после отмены ИПП вновь появляются симптомы заболевания, формируется эрозивный эзофагит, а также у больных с разными осложнениями, включая формирование пищевода Барретта, необходима длительная, непрерывная терапия ИПП. В российском консенсусе приводятся стандартные дозы ИПП для поддерживающей терапии (омепразол 20 мг; лансопразол 30 мг; пантопразол 40 мг; рабепразол 20 мг; эзомепразол 20-40 мг). Минимальные эффективные дозы ИПП рекомендованы пожилым больным и пациентам с НЭРБ. В американском консенсусе указывается, что пациентам, которым требуется длительный прием ИПП, препараты должны назначаться в наименьших эффективных дозах при постоянном приеме, а также терапии «по требованию» и «интермиттирующем» лечении.

Лечение ГЭРБ у беременных

В американском консенсусе впервые констатирован высокий уровень безопасности ИПП у беременных. Препараты этой группы могут быть назначены беременным без особых ограничений при наличии показаний. В рекомендациях НОГР преимущество в лечении беременных отдается невсасывающимся антацидам и альгинатам. Приоритетным считается алюминия фосфат, во время применения которого редко развиваются запоры. Он может быть назначен по показаниям в терапевтических дозах в I--III триместрах беременности. Альгинаты безопасны для беременных и ограничений к применению не имеют. При недостаточной эффективности антацидов и альгинатов возможно назначение Н2-блокаторов (категория безопасности Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США - FDA - В), наибольшая доказательная база безопасности есть у ранитидина. Для ИПП в российских рекомендациях предусмотрены более строгие ограничения. Они рекомендуются при тяжелых поражениях пищевода во II и III триместрах беременности (за исключением омепразола), по рекомендации консилиума врачей и после подписания пациенткой информированного согласия.

ГЭРБ и Helicobacter pylori

В обеих рекомендациях обсуждается вопрос о целесообразности проведения эрадикации Helicobacter pylori. И в американском консенсусе, и в рекомендациях НОГР указывается, что наличие Н. pylori не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и потенциальную эффективность лечения ГЭРБ. Однако в рекомендациях НОГР отмечается, что на фоне значительного и длительного подавления продукции соляной кислоты при приеме ИПП происходит распространение Н. pylori из антрального отдела на тело желудка (транслокация Н.pylori). При этом могут ускоряться процессы потери функций специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Именно поэтому НОГР рекомендует пациентам с ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии, проведение диагностики Н. pylori, при выявлении - эрадикации. Аналогичное положение закреплено и в Масстрихтском (Флорентийском) консенсусе [8]. Эрадикация Н. pylori у больных, длительно получающих ИПП, способствует уменьшению выраженности гастрита и предотвращает его прогрессирование в атрофический гастрит, уменьшает вероятность развития метапластических процессов и предупреждает развитие рака желудка. Ряд подходов к лечению ГЭРБ отражен только в консенсусе, разработанном Американским колледжем гастроэнтерологии.

Лечение ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (астма, хронический кашель и ларингиты)

У всех пациентов с экстраэзофагеальными проявлениями должно проводиться тщательное обследование для выявления других (не связанных с ГЭРБ) причин. В качестве метода постановки диагноза ассоциированных с ГЭРБ астмы, хронического кашля и ларингита фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) не рекомендуется. Лечение ИПП советуют пациентам, имеющим не только экстраэзофагеальные проявления, но и типичные симптомы ГЭРБ. В случае если прием ИПП в течение 2-3 мес не дает значимых клинических результатов, то необходимо проводить дальнейшее обследование пациента. У всех пациентов с экстраэзофагеальными симптомами, но не имеющих типичных симптомов ГЭРБ, до назначения ИПП необходимо проводить мониторинг рН в пищеводе. У пациентов с экстраэзофагеальными проявлениями ГЭРБ, не отвечающих на терапию ИПП, не должно проводиться хирургическое лечение.

ГЭРБ, рефрактерная к ИПП

Всем больным с рефрактерной к ИПП ГЭРБ обязательно должна быть проведена ФЭГДС для исключения других причин изжоги и диспептических симптомов. Пациенты с экстраэзофагеальными симптомами ГЭРБ, не отвечающие на ИПП-терапию, должны быть тщательно обследованы соответствующими специалистами (оториноларингологом, пульмонологом, аллергологом). Пациенты с рефрактерной ГЭРБ и негативными данными эзофагогастродуоденоскопии, имеющие типичную симптоматику, должны пройти пищеводный рН-мониторинг. Тестирование на фоне приема ИПП для исключения некислотных рефлюксов может проводиться только путем импеданс-рН-мониторинга. У пациентов с негативными данными импеданс-рН-мониторинга маловероятна ГЭРБ, терапия ИПП у них должна быть прекращена. У пациентов, рефрактерных к лечению ИПП с объективно подтвержденным рефлюксом как причиной симптомов, должны рассматриваться другие дополнительные методы лечения, такие как хирургия или применение ингибиторов спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера.