Послеоперационный период - без осложнений, рана зажила первичным натяжением, перитонит купирован, пассаж по желудочно-кишечному тракту восстановлен. Пациент выписан под наблюдение терапевта на 17-е сут стационарного лечения.
Рис. 3. Этап операции повторного осмотра: безгазовая лапароскопия, санация брюшной полости
Обсуждение
Технически операции повторного осмотра обеспечиваются преимущественно методами запрограммированной релапаротомии или релапароскопии [10]. Общепризнанной целью проведения операции повторного осмотра является контроль состояния брюшной полости, конкретно-кишечной стенки, причем одной повторной операции большинстве случаев бывает недостаточно [7]. При необходимости многократных операций все более важными становятся требования к снижению их травматичности.
Преимуществами программируемой релапаротомии являются: непосредственная визуализация стенки кишки, находящейся в стадии ишемии-инфаркта; ведение раны в виде управляемой или традиционной лапаростомы исключает развитие абдоминального компартмент-синдрома [4, 11] в послеоперационном периоде; санация, а при появлении такой возможности, и наложение межкишечного анастомоза в «открытом» режиме проходятся тщательнее и быстрее [5, 7].
Однако очевидным техническим недостатком традиционной релапаротомии является необходимость многократного временного ушивания релапаротомной раны, что само по себе увеличивает риск местных септических и общих послеоперационных осложнений [6, 12, 13]. Данную проблему можно решить с помощью временного сближения краев раны устройством внешней фиксации околораневых тканей: эти инструменты показали существенно большую эффективность и безопасность при многократных повторных операциях при перитоните и панкреонекрозе [6].
С учетом существенных достижений в развитии инструментально-технического оснащения операций повторного осмотра в абдоминальной хирургии стало возможно внедрение в клиническую практику видеолапароскопии (second-look laparoscopy) [4].
Преимущества этого вида операции перед «открытой» релапаротомией существенны: минимизируется операционная травма, ускоряется процесс восстановления перистальтики кишечника, уменьшается число спаечных послеоперационных осложнений, снижаются сроки приема анальгетических препаратов и время пребывания пациентов в стационаре. Однако в традиционном виде технология лапароскопии, безопасная и эффективная в лечении многих хирургических заболеваний, имеет ряд недостатков, критически значимых именно для пациентов с острой интестинальной ишемией и перитонитом.
Карбоксиперитонеум усугубляет и без того неудовлетворительную микроциркуляцию кишки и повышение внутрибрюшного давления, увеличивает риск развития синдрома интраобдоминальной гипертензии, достоверно усугубляет дисфункцию органных систем [11, 13]. Если во время лапароскопии удалось адекватно оценить жизнеспособность кишки и выявить макроскопические признаки некроза, в большинстве клинических случаев встает вопрос о переходе на открытую операцию для обширных вмешательств, вновь появляется проблема многократного открытия релапаротомной раны.
В связи с этим внимание клиницистов направлено на внедрение новых методов без газового видеомониторирования органов брюшной полости [8]. Вариант подобной методики предложил В.М. Тимербулатов, разработанный метод основан на безгазовым видиоманиторинге состояния кишки. Ограничением является то, что в ходе маниторинга оценивается лишь локальный участок кишки ввиду недостаточного внутрибрюшного пространства.
Заключение
Для успешного ведения пациентов с острой ишемией кишки во время операций повторного осмотра целесообразно использовать техническое обеспечение, позволяющее снизить травматичность ревизии брюшной полости, иметь возможность многократной конверсии, предотвращать абдоминальный компартмент-синдром.
Предложенное устройство для безгазового лапаролифтинга при повторных вмешательствах у пациентов с острой интестинальной ишемией позволяет многократно и атравматично проводить лапароскопии без повышения внутрибрюшного давления, а при необходимости и переход к открытой операции, т. е. соответствует указанным требованиям.
Библиографический список
1. Демченко, В.И. Плановая релапаротомия в лечении пациентов с мезентериальным тромбозом / В.И. Демченко, М.В. Кукош, Д.Л. Колесников // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 3. - С. 223-226.
2. Багдасаров, В.В. Лечебно-диагностическая тактика при острой интестинальной ишемии / В.В. Багдасаров // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2013. - № 6. - С. 44-50.
3. Acosta, S. Modem treatment of acute mesenteric ischaemia / S. Acosta, M. Bjorck // BJS. - 2014. - Т. 101, № 1. - С. 212-219.
4. Хитарьян, А.Г. Использование лапароскопических лифтинговых систем у больных с высоким анестезиологическим риском / А.Г. Хитарьян // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2016. - Т. 1, № 2. - С. 219-226.
5. Измайлов, С.Г. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Анналы хирургии. - 2010. - № 2. - С. 37-41.
6. Структура осложнений «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе и возможности их предупреждения / М.Г. Рябков, С.Г. Измайлов, В.Л. Мартынов, А.Г. Семенов, В.Н. Рулев, М.Н. Сорокин // Медицинский альманах. - 2013. - № 5 (28). - С. 87-91.
7. Савельев, В.С. Острые нарушения мезентериального кровообращения / В.С. Савельев, И.В. Спиридонов. - М.: Медицина, 1979. - 233 с.
8. Тимербулатов, В.М. Видеоэндоскопическое мониторирование брюшной полости при нарушениях мезентериального кровообращения / В.М. Тимербулатов // Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. - 2016. - Т. 9, № 4. - С. 44-48.
9. Пат. 2355329 Российская Федерация, МПК A61B17/00, А61В5/03. Способ для лечения перитонита / С.Г. Измайлов и др.; патентообладатель Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород). - № 2006135012/14; заявл. 03.10.2006; опубл. 20.05.09.
10. An investigation of bedside laparoscopy in the ICU for cases of non-occlusive mesenteric ischemia / G. Cocorullo et al. // World Journal of Emergency Surgery. - 2017. - Т. 12, № 1. - С. 4.
11. Абдоминальный компартмент-синдром в развитии необратимых микроциркуляторных и трофических нарушений в толстой кишке / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, А.Ц. Буткевич, С.Н. Богданов, А.А. Наливайский // Врач-аспирант. - 2012. - Т. 51, № 2.1 - С. 158-164.
12. Миминошвили, О.И. Динамическая лапароскопия в лечении больных с острой мезентериальной ишемией / О.И. Миминошвили // Сучасні медичні технології. - 2011. - № 3-4. - С. 235-238.
13. Митрофанова, Н.Н. Анализ экологических и клинико-эпидемиологических особенностей нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара г. Пензы / Н.Н. Митрофанова // Медицинский альманах. - 2014. - № 2. - С. 32-38.
References
1. Demchenko V.I., Kukosh M.V., Kolesnikov D.L. Novosti khirurgii [Surgery news]. 2014, vol. 22, no. 3, pp. 223-226.
2. Bagdasarov V.V. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov]. 2013, no. 6, pp. 44-50.
3. Acosta S., Bjorck M. BJS. 2014, vol. 101, no. 1, pp. 212-219.
4. Khitar'yan A.G. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel'noy khirurgii [Bulletin of emergency and restorative surgery]. 2016, vol. 1, no. 2, pp. 219-226.
5. Izmaylov S.G., Ryabkov M.G., Shchukin A.Yu. Annaly khirurgii [Annals of surgery]. 2010, no. 2, pp. 37-41.
6. Ryabkov M.G., Izmaylov S.G., Martynov V.L., Semenov A.G., Rulev V.N., Sorokin M.N. Meditsinskiy al'manakh [Medical almanac]. 2013, no. 5 (28), pp. 87-91.
7. Savel'ev V.S., Spiridonov I.V. Ostrye narusheniya mezenterial'nogo krovoobrashcheniya [Acute disorders of the mesenteric blood circulation]. Moscow: Meditsina, 1979, 233 p.
8. Timerbulatov V.M. Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. 2016, vol. 9, no. 4, pp. 44-48.
9. Pat. 2355329 Russian Federation, MPK A61B17/00, A61V5/03. Sposob dlya lecheniya peritonita [A method of the peritonitis treatment]. S. G. Izmaylov et al.; patentoobladatel' Institut FSB Rossii (g. Nizhniy Novgorod/ No. 2006135012/14; appl. 03.10.2006; publ. 20.05.09.
10. Cocorullo G. et al. World Journal of Emergency Surgery. 2017, vol. 12, no. 1, p. 4.
11. Izmaylov S.G., Ryabkov M.G., Lukoyanychev E.E., Butkevich A.Ts., Bogdanov S.N., Nalivayskiy A.A. Vrach-aspirant [Doctor-postgraduate student]. 2012, vol. 51, no. 2.1, pp. 158-164.
12. Miminoshvili O.I. Suchasni medichni tekhnologiп [Modern medical technologies]. 2011, no. 3-4, pp. 235-238.
13. Mitrofanova N.N. Meditsinskiy al'manakh [Medical almanac]. 2014, no. 2, pp. 32-38.