Лапаролифтинг как вариант технического обеспечения повторных операций при острой ишемии кишки
М.С. Балеев
Аннотация
хирургический лечение интестинальный ишемия
Актуальность и цели. На протяжении последних десятилетий стабильно высокими остаются показатели летальности (63-95 %) у пациентов с острой интестинальной ишемией. Для повышения эффективности плановых повторных операций необходимо инструментальное обеспечение, позволяющее контролировать патогенетические механизмы развития типичных послеоперационных осложнений в данной группе больных.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 28 клинических случаев хирургического лечения пациентов с острой интестинальной ишемией, развившейся в результате мезентериального тромбоза (п = 10) и ущемления тонкой кишки в грыжах (п = 18). Сопоставлены риски развития дыхательной недостаточности и перитонита с особенностями хирургической тактики и ее инструментального обеспечения.
Результаты. Установлено, что повышенный риск развития инфекционных абдоминальных осложнений ассоциирован с тактикой закрытого ведения брюшной полости и экстренных релапаротомий (р = 0,028). Определены требования к инструментальному обеспечению операций повторного осмотра. Разработано и внедрено техническое устройство, обеспечивающие малотравматичные повторные операции в режиме лапароскопической и открытой ревизии брюшной полости. Приведен клинический пример применения предложенного способа в лечении пациента с острой интестинальной ишемией.
Ключевые слова: интестинальная ишемия, мезентериальный тромбоз, ущемленная кишка, операция повторного осмотра, лапаролифтинг, абдоминальный компартмент-синдром, релапароскопия.
M.S. Baleev
Laparolifting as a variant of technical support in repeated operations of acute bowel ischemia
Abstract
Background. During the last decades, lethality rates (63-95 %) in patients with acute intestinal ischemia remain consistently high. To increase the effectiveness of planned repeat operations, it is necessary to provide tools to control pathogenetic mechanisms of development of typical postoperative complications in this group of patients.
Material and methods. A retrospective study of 28 clinical cases of surgical treatment of patients with acute intestinal ischemia developed as a result of mesenteric thrombosis (n = 10) and infringement of the small intestine in hernias (n = 18) was performed. The risks of development of respiratory insufficiency and peritonitis with features of surgical tactics and its instrumental support are compared.
Results. It has been established that the increased risk of development of infectious abdominal complications is associated with tactics of closed abdominal management and emergency relaparotomy (p = 0.028). The requirements for the instrumental support of the re-examination operations are defined. A technical device was developed and implemented that provide low-traumatic repeated operations in the laparoscopic and open abdominal auditory mode. A clinical example of the use of the proposed method in the treatment of a patient with acute intestinal ischemia is given.
Keywords: intestinal ischemia, mesenteric thrombosis, strangulated intestine, reexamination operation, laparrolifting, abdominal compartment - syndrome, relaparoscopy.
Введение
Острая интестинальная ишемия (ОИИ) остается одной из самых проблемных тем в экстренной хирургии [1]: на протяжении последних десятилетий стабильно высокими остаются показатели летальности (63-95 %) и риск послеоперационных осложнений [2, 3].
Цель исследования: разработка устройства, позволяющего снизить риск развития патогенетических механизмов послеоперационных осложнений при проведении операций повторного осмотра у пациентов с острой интестинальной ишемией.
Материалы и методы
Изучены 28 клинических случаев пациентов, находившихся на лечении в Городской клинической больнице № 30 Московского района Нижнего Новгорода в период с 2015 по 2018 г. по поводу тромбоза 11-111 сегмента верхней брыжеечной артерии и ее ветвей в стадии инфаркта кишки (п = 10) или артерио-венозного инфаркта петли тонкой кишки на фоне ущемления ее в грыже брюшной стенки (п = 18). Во время первой операции резекция нежизнеспособного участка кишки в общепринятых границах проведена 13 пациентам (7 больных с мезентериальным тромбозом и 6 с ущемлением кишки), во время повторных - 3 пациентам (1 с мезентериальным тромбозом, 2 с ущемлением кишки). Анализировали корреляционную связь частоты непосредственных причин летального исхода (дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, послеоперационного перитонита) от варианта хирургической тактики: 1 - полузакрытого ведения брюшной полости с экстренными релапаротомиями по жизненным показаниям (п = 13); 2 - полуоткрытого ведения брюшной полости с программированными операциями повторного осмотра (п = 15). Технически плановые операции повторного осмотра обеспечивали способами релапаротомии или релапароскопии. Техника выполнения запрограммированных релапаротомий у 19 пациентов соответствовала традиционным методам. Временное ушивание лапаротомной раны производили отдельными узловыми швами, проходящими через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга [4]. Очевидным техническим недостатком данной методики является чрезмерная травматизация мягких тканей передней брюшной стенки, что само по себе увеличивает риск местных септических и общих послеоперационных осложнений [5-7].
У трех пациентов временное сближение краев раны производилось с помощью спицевого абдоминального раневого контрактора (СпАРК). Различные модификации данных аппаратов показали существенно большую эффективность и безопасность при многократных повторных операциях при перитоните и панкреонекрозе [8]. Данное устройство для сведения краев лапаротомной раны содержит зубчатую рейку, съемный реечно-винтовой механизм, который крепится к двум браншам (Пат. РФ № 2355329, МПК А61В17/00, А61В5/03, опубл. 20.05.2009). Механизм позволяет дозированно перемещать края раны во фронтальной плоскости живота, т.е. сводить и разводить края лапаротомной раны при повторных операциях, при этом регулировать внутрибрюшное давление и силу натяжения околораневых тканей [9].
Результаты
Всего среди пациентов с полузакрытым ведением брюшной полости дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде диагностирована у 10 больных из 13, у пациентов с полуоткрытым способом ведения брюшной полости и плановыми операциями повторного осмотра - у 8 из 15 больных (р = 0,254); распространенный послеоперационный перитонит развился у 6 больных с закрытым ведением брюшной полости и у 1 пациента с тактикой плановых операций повторного осмотра (табл. 1).
Таблица 1. Частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов в зависимости от хирургической тактики
|
Тактика и техника хирургического лечения |
Количество послеоперационных осложнений |
Летальность |
||
|
дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность |
Распространенный послеоперационный перитонит |
|||
|
Полузакрытое ведение, экстренные релапаротомии (п = 13) |
10 |
6 |
7 |
|
|
Полуоткрытое ведение, плановые операции повторного осмотра (п = 15) |
8 |
1 |
6 |
|
|
Точный критерий Фишера |
0,254 |
0,028 |
0,705 |
Среди 28 пациентов летальность составила 46,4 % (всего 13 больных). При этом из 10 пациентов с мезентериальным тромбозом умерли 9; из 18 больных с ущемленной ишемизированной тонкой кишкой летальный исход зафиксирован у 4. Непосредственными причинами смерти пациентов были: прогрессирующая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность без перитонита (п = 6); прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне распространенного перитонита (п = 7).
При проведении операций повторного осмотра установлено, что традиционный спицевой абдоминальный раневой контрактор, использованный для проведения операций повторного осмотра, обладает рядом существенных недостатков при проведении повторных операций у больных с ишемией кишки:
Конструктивные особенности устройства не позволяют манипулировать краями лапаротомной раны в сагиттальной плоскости живота, т.е. поднимать и опускать брюшную стенку над органами брюшной полости.
Это ограничение не позволяет создавать в брюшной полости свободное от органов рабочее пространство, необходимое для безопасного введения лапароскопа и проведения лапароскопии.
С учетом данных недостатков разработано и внедрено устройство, позволяющее совместить преимущества «открытой» и лапароскопической технологии повторных операций и в то же время существенно снижающее проявления характерных недостатков: травматичность, карбоксиперитонеум, периодическую необходимость в конверсии (заявка на изобретение № 2017146212, приоритетная справка от 18.01.2018).
Устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки содержит следующие элементы: зубчатую рейку, съемный реечно-винтовой привод, прикрепленный к двум браншам, к которым параллельно или перпендикулярно длиннику лапаротомной раны прикреплены спицы Киршнера и перпендикулярные планки, фиксирующие бранши на выбранном расстоянии. Ко всему прочему, предлагаемое устройство включает: штангу, фиксируемую к операционному столу; цепь, прикрепляемую к браншам и штанге; пять спиц Киршнера, дугообразно изогнутых в средней трети и прикрепленных к браншам (рис. 1).
Приводим клинический пример внедрения устройства для диагностики и лечения пациента с острой ишемией тонкой кишки.
Пациент Д., 73 года, госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение Городской клинической больницы № 30 Нижнего Новгорода с жалобами на выраженную боль в нижних отделах живота, преимущественно в правой подвздошной и надлобковой областях. В клинической картине преобладали симптомы: боль в животе, тошнота, рвота (2-кратная), слабость. Живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины определяются по всем областям гипо- и мезогастрия. В анализе крови - выраженный лейкоцитоз (21»109/л), умеренная анемия (НЬ - 94 г/л).
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз; нарушение сердечного ритма в форме постоянной фибрилляции предсердий.
Учитывая клиническую картину, пациента прооперировали в экстренном порядке. При ревизии брюшной полости установлено, что участок подвздошной кишки длиной 20-25 см на расстоянии 80 см от илеоцекального угла ишемизирован: стенка кишки утолщена, инфильтрирована, на периферии участка - бледная, в центре - сектор цианотичного цвета с перфоративным отверстием, из которого в брюшную полость поступает скудное количество химуса. Пальпаторно пульсация ветви III сегмента верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающей ишемизированный участок, не определяется, сопутствующая вена тромбирована. Перитонит фибринозный локализован в правой подвздошной и надлобковой областях. Перистальтика тонкой кишки за пределами зоны острых ишемических изменений сохранена, вялая. Мангеймский индекс перитонита - 21 балл.
Рис. 1. Устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости (в разобранном виде) при острой ишемии кишки
Произведена резекция ишемизированого участка кишки с включением в зону резекции 30 см приводящей и 30 см отводящей кишки. Наложен 2-рядный этеро-энтероанастомоз бок в бок. Брюшная полость санирована, дренирована.
На лапаротомную рану перед ее закрытием фиксировано устройство с параллельно и перпендикулярно проведенными спицами, края лапаротомной раны брюшной стенки сопоставлены (рис. 2). В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. Учитывая наличие системного атеросклероза, хронического нарушения сердечного ритма, увеличивающих риск рецидива и прогрессирования ишемического поражения кишки, а также наличие локального перитонита, наложение межкишечного анастомоза в осложненных условиях, установлены показания к проведению операции повторного осмотра брюшной полости.
Операции повторного осмотра проведены через 10 ч (первая) и через 48 ч (вторая) после первичного вмешательства. Во время проведения операций повторного осмотра в условиях операционной под внутривенной анестезией без наложения пневмоперитонеума проведена лапароскопия брюшной полости. Для этого перпендикулярно проведенные спицы Киршнера поворачивали вокруг своей оси на 90° таким образом, чтобы дугообразно изогнутый средний участок 6 (рис. 1) повернулся в сагиттальной плоскости и приподнял края раны брюшной стенки над органами брюшной полости. В зоне приподнятого края раны брюшной стенки в брюшную полость слепо вводили троакар и лапароскоп. Цепь 8 устройства фиксировали к браншам 1 и штанге 7, после чего под лапароскопическим контролем цепь 8 натягивали и поднимали бранши 1, параллельно проведенные спицы 4 Киршнера и фиксированные к ним края раны брюшной стенки.
В результате создавали рабочее пространство, свободное от органов брюшной полости, для дальнейшего проведения лапароскопического осмотра брюшной полости. Во время операции осмотрен кишечник на всем протяжении, стенка тонкой кишки умеренно отечна, бледно-розового цвета, перистальтика удовлетворительная. Визуально пульсация брыжеечных сосудов сохранена, признаков венозного тромбоза не обнаружено. На петлях тонкого кишечника сохраняется незначительное количество фибрина, в малом тазу около 50 мл серозного выпота. В зоне анастомоза признаков осложненного течения послеоперационного периода не обнаружено, показаний к разведению краев лапаротомной раны не установлено. Индекс брюшной полости - 3 балла.
а) б)
в)
Рис. 2. Участок ишемизированной кишки (а), установленные спицы Киршнера (б), фиксированное устройство для поднятия передней брюшной стенки с возможностью атравматичного разведения краев лапаротомной раны (в)
Выполнена лапароскопическая санация органов двумя литрами водного хлоргексидина. С помощью отсоса брюшная полость осушена, легко снимаемый фибрин удален (рис. 3).