Сочинение: Кризисное мышление подростков с различными механизмами формирования суицидального поведения

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

КРИЗИСНОЕ МЫШЛЕНИЕ ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ФОРМИРОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Д.Ю. Коломыцев, Ю.В. Дроздовский

г. Омск

Аннотация

кризисный мышление суицидальный поведение

Цель исследования: оценка пограничных психических расстройств и особенностей кризисного мышления, ассоциированных с суицидальным поведением, у подростков. Материал и методы: 122 подростка с различными вариантами суицидального поведения были разделены на 3 группы: с депрессивным эпизодом (n=26), с реакциями на стресс и нарушениями адаптации (n=64), с формирующимися личностными расстройствами (n=32). Были изучены мотивы и личностный смысл суицидального поведения, а также когнитивные искажения и метапрограммы сферы суицидогенного конфликта. Результаты: Стиль кризисного мышления подростков различался в зависимости от диагноза и степени тяжести суицидального поведения. У подростков с депрессивным эпизодом значимо чаще встречался мотив самонаказания (46,2%), отказа (19,2%); их кризисное мышление характеризовалось наименьшим уровнем «стеничности», «переноса ответственности» и «драматизма». Для подростков с реакциями на стресс и нарушениями адаптации были характерны мотивы призыва (43,8%), протеста и мести (26,6%), избежания (14,1%); их кризисное мышление характеризовалось наибольшим уровнем «эмоциональной отстранённости», наименьшим - «когнитивной слабости». У подростков с формирующимися расстройствами личности значимо чаще выявлялся мотив протеста и мести (53,1%); их кризисное мышление характеризовалось наибольшим уровнем «переноса ответственности». В качестве антисуицидального фактора у обследованных подростков выступала «эмоциональная отстранённость», в качестве просуицидальных - «когнитивная слабость», «недостатки» и «решительность». Выводы: 1. Пограничные психические расстройства у подростков проявляются различным стилем кризисного реагирования (депрессивным, стрессовым и аномально-личностным). 2. Отдельные стратегии кризисного мышления могут играть роль про- и антисуицидальных факторов, что важно учитывать при выборе тактики кризисной психотерапии.

Ключевые слова: подростки, суицидальное поведение, пограничные психические расстройства, психотерапия

Annotation

CRISIS THINKING OF ADOLESCENTS WITH DIFFERENT MECHANISMS FOR THE FORMATION OF SUICIDAL BEHAVIOR

D.Y. Kolomytsev, Y.V. Drozdovskiy Omsk State Medical University, Omsk, Russia;

Objective: to develop differentiated approaches to the rehabilitation of adolescents with borderline mental disorders and various forms of suicidal behavior based on the characteristics of their crisis thinking. Material and methods: 122 adolescents with different types of suicidal behavior were divided into 3 groups: with a depressive episode (n=26), with reactions to stress and adaptation disorders (n=64), with emerging personality disorders (n=32). Motivators and personal sense of suicidal behavior, as well as cognitive distortions and metaprograms of the sphere of suicidal conflict were studied. Results: The style of crisis thinking of adolescents differed depending on the diagnosis and severity of suicidal behavior. In adolescents with depressive episodes, the motive for self-punishment was significantly more frequent (46.2%), as well as the `renouncement' motive (19.2%); their crisis thinking was characterized by the lowest level of “steness”, “transfer of responsibility” and “drama”. Adolescents with reactions to stress and adaptation disorders were characteristic of conscription motives (43.8%), protest and revenge motives (26.6%), avoidance motives (14.1%); their crisis thinking was characterized by the highest level of “emotional detachment” and the lowest level of “cognitive weakness”. In adolescents with emerging personality disorders, protest and retaliation motives were significantly more frequent (53.1%); their crisis thinking was characterized by the highest level of “transfer of responsibility”. In the examined adolescents, “emotional detachment” was used as an antisuicide factor, and “cognitive weakness,” “deficiencies,” and “determination” proved to be prosucidal factors. Conclusions: 1. Borderline mental disorders manifest themselves in various styles of crisis response (depressive, stressful and anomalously personal). 2. Separate strategies of crisis thinking can play the role of pro- and anti-suicidal factors, which is important to consider when choosing the tactics of crisis psychotherapy.

Keywords: adolescents, suicidal behavior, borderline mental disorders, psychotherapy

Основная часть

В настоящее время признанными считаются полифакторные теории суицидального поведения, которые рассматривают роль в суици- догенезе разнообразных биологических предпосылок, индивидуальных особенностей личности, ситуационно-средовых влияний, психопатологических синдромов [1]. Обозначенные факторы в подростковом возрасте обладают специфичностью, связанной с физиологическими особенностями, иной, чем у взрослых, социальной ролью, незрелостью механизмов личностных защит, дефицитом социальных навыков, особенностями протекания психопатологических расстройств в данном возрасте [2, 3]. Изучение совокупности данных факторов при клинической оценке формирует представление о суицидальном риске, а также определяет мишени для лечебно - реабилитационных мероприятий в каждом отдельном случае [4]. Следует отметить, что возрастной аспект имеет существенное значение в специфике факторов антисуицидального барьера, а, следовательно, и в психотерапии при суицидальном поведении [5].

В рамках определения суицидального риска у подростков ведущим значением обладают такие индивидуально-личностные факторы как переживание безнадёжности, одиночества, внутренней напряженности, на фоне личностных акцентуаций и нарушенного семейного функционирования [6]. При этом наиболее прогностически неблагоприятным для суицидального риска является сочетание безнадёжности и одиночества [7]. Ощущение бессмысленности существования у подростков коррелирует с депрессией, суицидальными мыслями, рискованным поведением, тревогой и переживанием стресса [8]. Юноши, совершающие самоубийство, имеют более выраженные коммуникативные трудности и избегающий стиль разрешения конфликтов, чем подростки без суицидальных тенденций [9].

Несмотря на невысокую летальность попыток, существенной проблемой подростковой суицидальности, является становление стереотипа кризисного мышления, приобретение опыта переживания кризисного состояния, что является существенным для возникновения суицидального поведения уже во взрослом возрасте. Известно, что суицидальные мысли в прошлом являются более существенным фактором риска летального суицида, чем суицидальные мысли в настоящем [10], а наиболее сильным предиктором завершённого суицида является суицидальная попытка в анамнезе [11]. В дальнейшем опыт неоднократного переживания кризисного состояния, наряду с опытом преодоления страха боли значительно повышает риск совершения летальной попытки [12].

Следует также отметить, что успешная психотерапия в детском и подростковом возрасте способствует снижению суицидального риска в отдалённом будущем. Успешная когнитивноповеденческая терапия (КИТ) детской тревоги обеспечивает пониженный суицидальный риск и через 7-19 лет после лечения [13].

Среди основных современных методов помощи лицам с суицидальными тенденциями является кризисная терапия, которая в первую очередь опирается на когнитивно - поведенческий подход в коррекции дезадаптивных особенностей кризисного мышления [14-16], то есть фактически психотерапия направлена на трансформацию индивидуально-значимых факторов риска суицидального поведения.

Эффективность КИТ связана с возможностью повышения когнитивной дифференцированности и развитие способности вовлекаться в конструктивную деятельность, несмотря на неприятные переживания [17]. Современные подходы в КИТ (терапия «третьей волны», «mindfulness») направлены на выработку у клиента отношения к мыслям и эмоциям как к ментальным событиям, а не объективным фактам [18, 19].

В ходе кризисной терапии в рамках КПТ существенным этапом является работа с дезадаптивными паттернами кризисного мышления, такими как когнитивные искажения, когнитивные схемы, убеждения клиента. В рамках нейролингвистического программирования характерные особенности когнитивной и эмоционально-волевой сферы известны как метапрограммы, которые в своей совокупности образуют многомерный персонологический профиль клиента. Метапрограммы рассматриваются как устойчивые паттерны обработки информации по различным её параметрам и вместе определяют когнитивный стиль, стиль проявления эмоций, стиль выбора, стиль коммуникации и стиль концептуализации [20]. Выявление преобладающих метапрограмм даёт возможность более подробного исследования и изменения когнитивных схем, лежащих в основе дезадаптивного поведения. При этом современные подходы в КПТ предполагают наибольшую роль осознания дезадаптивных паттернов клиентом, что видится даже более перспективным, чем их изменение [21], в частности в рамках терапии повторного суицидального поведения [22].

Согласно представлениям отечественной суицидологической школы суицидальное поведение возникает на основе переживания личностью суицидогенного конфликта [23-25]. При наличии данного конфликта наблюдается развитие суицидального поведения от внутренних (мысли, тенденции) к внешним формам (суицидальная попытка, завершенный суицид). Суицидальное поведение и суицидогенный конфликт переплетаются в категории мотивов и личностного смысла суицидального поведения.

В связи с тем, что суицидальное поведение обладает своей собственной динамикой, в рамках лечебно-реабилитационных мероприятий требуется понимание этапов формирования суицидального поведения, скорости и интенсивности суицидогенного конфликта, то есть учёт всего многообразия проявлений динамики, в том числе и у подростков. Так, представление о том, что суицидальное поведение подростков всегда импульсивно, далеко от реальности. Известно, что у подростков оно может формироваться в течение длительного времени, психотравмирующее событие при этом играет роль «внешнего ключа» [26]. Кризисные переживания на различных этапах динамики суицидального поведения могут обусловливать различную тактику проведения кризисной психотерапии [27].

Суицидальное поведение подростков в рамках пограничных психических расстройств тесно связано с психопатологическими механизмами возникновения. Многие пограничные психические расстройства повышают риск суицидального поведения: наиболее известна роль депрессивного синдрома, и в первую очередь когнитивной составляющей депрессии [28, 29], расстройств личности (в первую очередь пограничного расстройства личности) [30], острых и хронических психогенных расстройств. Для различных психических расстройств характерен предпочтительный механизм аутодеструктивного поведения [31].

Цель исследования: оценка пограничных психических расстройств и особенностей кризисного мышления, ассоциированных с суицидальным поведением, у подростков.

Материал и методы

Обследовано 122 подростка, юношей и девушек, от 14 до 17 лет (средний возраст 15,80±1,04 лет) с пограничными психическими расстройствами и суицидальным поведением различной тяжести (от суицидальных мыслей до суицидальных попыток). Обследованные подростки обнаружили различные пограничные психические расстройства и были разделены на 3 клинические группы: с депрессивным эпизодом (ДЭ) (п=26), с реакциями на стресс и нарушениями адаптации (СНА) (п=64), с формирующимися личностными расстройствами (ФЛР) (п=32). Эти группы были выделены на основании различных предполагаемых механизмов психогенеза суицидального поведения: связанного с депрессивным синдромом, связанного с непереносимыми психотравмирующими обстоятельствами у гармоничной или акцентуированной личности, а также связанного со стойкими личностными аномалиями при формирующихся расстройствах личности и органическом расстройстве личности. Данный подход согласуется с представлениями о механизмах самоповреждающе- го поведения у подростков («депрессивный», «стрессовый» и «психопатоподобный»), описанных в литературе [31].

Таблица 1

Распределение обследованных подростков с различными вариантами суицидального поведения в зависимости от диагноза психического расстройства

Для изучения особенностей различных этапов суицидального поведения в каждой группе обследованных подростков были выделены 3 подгруппы в зависимости от тяжести суицидального поведения. В первую подгруппу вошли подростки с суицидальными мыслями (СМ), во вторую - с суицидальными замыслами и намерениями (СЗН), в третью - с совершёнными суицидальными и демонстративношантажными попытками (СП). Данные подгруппы были выделены на основании, с одной стороны, условной нормальности пассивных суицидальных мыслей в подростковом возрасте, а с другой стороны - непосредственной опасности именно внешних форм суицидального поведения.

В ходе исследования подростки с демонстративно-шантажными попытками не отделялись от подростков с истинными попытками в связи с условным выделением данных разновидностей аутоагрессивного поведения в подростковом возрасте, а также наличием кризисных переживаний у подростков с демонстративно-шантажными попытками.

Распределение обследованных подростков с различными вариантами суицидального поведения в зависимости от диагноза пограничного психического расстройства представлено в таблице 1.