Материал: КР врожденная низкая КН
3.ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет
4.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: нет.
5.ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3]:
восстановление целостности кишечника при возможном сохранении максимальной его длинны.
5.1карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
|
|
|
Отделение новорожденных |
Родильный |
|
|
|
блок |
|
|
(ОРН, физиология, ОВН) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
неонатолог
6В желудок необходимо установить желудочный зонд с большим
7количеством отверстии для эвакуации содержимого
8Не прикладывать к груди
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении вертикально, в прямой проекции
Консультация детского (неонатльного) хирурга
Транспортировка в транспортном кювезе в ОПЦ на неонатальные
хирургические койки или в отделение реанимации детских хирургических стационаров
Отделение реанимации и анестезиологии (отделение хирургии новорожденных)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неонатолог, реаниматолог |
|
|
Детский (неонатальный) хирург |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Провести общеклинические исследования (определение группы крови и резус, ОАК, свертываемость, биохимический анализ крови, кровь на стерильность, кровь на ВУИ, Инструментальные: рентгенография (в том числе и с контрастированием), иррегография, УЗИ органов брюшной полости и почек, НСГ, ЭХОКГ, ЭКГ
Предоперационная подготовка
Послеоперационное введение
Интерпретация результатов инструментальных методов исследования
При необходимости проведения иррегографии и скопии
Постановка диагноза
Оперативное лечение
в сроке от 6 до24 часов с момента постановки диагноза
лапаротомия,
ревизия,
устранение заворота или непроходимости кишечника,
восстановление проходимости кишечника (первичный анастомоз «конец в конец» или выведение «Т» образной разгрузочной кишечной стомы по Louw, Bishop-Koop, Santulli и др.
Закрытие стом:
Тонкокишечные через 3-4 нед
Толстокишечные через 3-6 мес.
5.2Немедикаментозное лечение: нет.
5.3Медикаментозное лечение: Антибактериальная терапия [6,7] (УД – D)
Всем новорожденным антибактериальную терапию следует начинать сразу после рождения до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония, нагноение послеоперационной раны).
При эмпирическом лечении в качестве «стартовой терапии» схема должна включать 2 антибиотика широкого спектра действия [1,5,10].
Таблица –2. Выбор антибактериальных препаратов.
Антимикробные химиопрепараты |
Показания к применению |
Препараты «стартовой» терапии |
|
Антибиотики: |
Инвазивный – с целью профилактики тяжелой |
Цефалоспорины I-II поколения |
бактериальной инфекции (пневмоний, сепсиса), как |
Аминопенициллины |
монотерапия, так и в комбинации. |
Макролиды (по показаниям) |
|
|
|
Препараты «резерва» |
|
Цефалоспорины III-IV поколения |
Инвазивные – тяжелые формы с гнойно-воспалительным |
Аминогликозиды II-III поколения |
компонентом в очаге или осложнениями (гнойный |
Карбапенемы (имипенем, меропенем) |
плеврит, пневмоторакс), среднетяжелые – при |
|
неэффективности препаратов стартовой терапии. |
«Препаратами резерва» при лечении ВПР легких у новорожденных служат карбапенемы, которые при проведении эмпирической терапии назначаются в случаях неэффективности предшествующего лечения или по витальным показаниям.
В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис.
Таблица – 3. Антибактериальные препараты для лечения инфекций у доношенных новорожденных (УД – D) [10]
Препараты |
Суточная доза для парентерального введения |
|
|
(кроме макролидов) |
|
Аминопенициллины |
|
|
Ампициллин |
50 |
–100 мг/кг в 3 введения |
Амоксициллин /клавуланат |
50 |
мг/кг в 3 введения |
Ингибиторзащищенные пенициллины с антисинегнойным действием |
||
Тикарциллин/клавуланат |
50 |
мг/кг в 3 введения |
Цефалоспорины 1–2 поколения |
|
|
Цефазолин |
50 |
–100 мг/кг в 3 введения |
Цефуроксим натриевая соль |
50 |
–100 мг/кг в 2 введения |
Цефалоспорины 3 поколения |
|
|
Цефтазидим |
50 |
–100 мг/кг в 3 введения |
|
|
|
Цефоперазон |
50 |
–100 мг/кг в 2 введения |
|
|
|
Карбапенемы
Имипенем |
60 мг/кг в 3 введения |
|
|
|
|
Гликопептиды |
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
60 мг/кг в 2 введения |
|
|
|
|
Линкозамиды |
|
|
|
|
|
Клиндамицин |
25 |
мг/кг в 3 введения |
|
|
|
Макролиды для приема внутрь |
|
|
|
|
|
Спирамицин |
15 |
тыс. Ед/кг в 2 приема |
|
|
|
Рокситромицин |
5–8 мг/кг в 2 приема |
|
|
|
|
Азитромицин |
10 |
мг/кг в 1 прием |
|
|
|
Препараты других групп |
|
|
|
|
|
Хлорамфеникол |
80–100 мг/кг в 2 введения |
|
|
|
|
Метронидазол |
30 |
мг/кг в 3 введения |
|
|
|
Противогрибоковая терапия (УД – D) [4]:
Со 2-3 суток жизни назаначается протвогрибковый препарат:
Флуконазол в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель. В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение.
С) Инфузионная терапия (УД – D) [1,2,6,7,8]:
У большинство новорожденных должно быть начато внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день. Объем инфузионной терапии может быть очень вариабельным, но редко превышает 100 – 150 мл/кг/сут;
У новорожденных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться
индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней;
Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов.
Если есть гипотензия или плохая перфузия 10 – 20 мл/кг 0,9% NaCl следует вводить один или два раза (УД – D) [4].
Расчет необходимого объема электролитов (УД – А) [1,7,8]:
Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция с первых суток жизни.
Расчет дозы натрия:
Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки
Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л
1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl
1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl 1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na.
Коррекция гипонатриемии (Na< 125 ммоль/л)
Объем 10% NaCl (мл) = (135 – Na больного) ×m тела×0,175
Расчет дозы калия:
Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки
Гипокалийемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Гиперкалийемия>6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)
1ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl
1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl
V (мл 4% КCl) = потребность в К+(ммоль) ×mтела×2 Расчет дозы кальция:
Потребность в Са++у новорожденных составляет 1– 2 ммоль/кг/сутки
Гипокальцийемия<0,75 –0,87 ммоль/л (доношенные –ионизированный Са++), < 0,62 –0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
Гиперкальцийемия >1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)
1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++
1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++
Расчет дозы магния:
Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут
Гипомагниемия < 0,7 ммоль/л, опасно < 0,5 ммоль/л
Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л
1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния
Г) Поддерживайте необходимый уровень артериального давления с помощью адекватной объемной нагрузки
Восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10 – 20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда (коллоидные и кристаллоидные растворы) [5,11] (УД – D) и инотропных препаратов
[5] (УД – D):
Эпинефрин 0,05 – 0,5 мкг/кг/мин.
Таблица – 4. Потребность новорожденных в электролитах при проведении парентерального питания (А) [7, 8]
Ион |
Сроки |
начала |
Источник |
Перевод |
в |
Количество |
Физиологическая |
|
|
ведения |
|
|
систему СИ |
раствора, |
потребность суточная |
||
|
|
|
|
(мгэкв |
в |
содержащее |
|
|
|
|
|
|
ммоль) |
|
1 ммоль |
|
|
К |
2-3 с.ж |
|
4% КСL- |
Для К |
1 |
1,85 мл 4% |
1-2-3 ммоль/кг. |
|
|
|
|
0,54 |
мэкв=1ммо |
KCL=1 |
Повторное |
введения |
|
|
|
|
ммоль/мл |
ль |
|
ммоль |
фуросемида |
3-4 |
|
|
|
7,5% KCL – |
|
|
|
ммоль/кг |
|
|
|
|
1 ммоль/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
10% KCL – |
|
|
|
|
|
|
|
|
1,35 |
|
|
|
|
|