Материал: КР CHR 2017

тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). STW 5 — одно​ из наиболее изученных растительных лекарственных средств [50, 51]. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие STW 5, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии [51].

Согласно результатам плацебоконтролируемых РКИ, у пациентов с СРК STW 5 уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запор). Частота возникновения нежелательных явлений, по данным обследований более 46 000 пациентов, не превышала 0,04% [50].

При предположительном диагнозе СФД и СРК, а также при их сочетании STW 5 можно назначать до получения результатов полного обследования для уменьшения выраженности симптомов [52].

3.1.6. Пробиотики

Пробиотики — ​это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры [53].

В недавно выполненном мета-анализе, включавшем 43 клинических исследования, в которых проводили оценку эффективности и безопасности пробиотиков, подтверждено позитивное влияние препаратов данной группы на основные симптомы СРК [54]. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лактобактерий [55] и бифидум-бактерий [56].

Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать ряду требований:

 оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное прохождение его по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку;

 в капсуле или таблетке пробиотического препарата на момент продажи должно содержаться не менее 1 млрд (109) бактериальных клеток, и он должен способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом негативного влияния на полезные бактерии [57].

Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов [58].

Пробиотики обычно производят в тех странах, где их потребляют, во избежание нарушений условий хранения при транспортировке.

В РФ для лечения пациентов с СРК применяют препарат, содержащий активные ингредиенты, такие как Bifidobacterium bifidum (не менее 1×109 КОЕ), B. longum (не менее 1×109 КОЕ),

B. infantis (не менее 1×109 КОЕ), Lactobacillus rhamnosus (не менее 1×109 КОЕ), и неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза), который отвечает всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

Эффективность препарата в отношении уменьшения выраженности боли в животе, нормализации частоты актов дефекации и консистенции кала доказана в плацебоконтролируемых РКИ (УДД 2b, УУР B) [59, 61].

3.1.7. Психотропные препараты

Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы объяснить природу данного заболевания. В публикациях разных лет приведены данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [62–64,72, 73]. Стресс и психические травмы в прошлом часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [61, 62].

Описанные выше обстоятельства обусловливают интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического происхождения [60]. Психотропные препараты (трицикли ческие антидепрессанты — ​ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина —​ СИОЗС, нейролептики) применяют для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК [4], а также для уменьшения выраженности боли в животе (УДД1a/b, УУР А) [4].

Антидепрессанты

По данным мета-анализа, включавшего 12 контролируемых РКИ (799 пациентов), проведенных

сцелью оценки эффективности антидепрессантов при лечении больных с СРК, применение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов. При этом самочувствие пациентов, получавших ТЦА, оказывалось достоверно лучше по сравнению

сисходным, в то время как в группе лиц, получавших СИОЗС, различия были недостоверными [65]. Схожие данные о низкой эффективности

СИОЗС приведены также в более ранних публикациях [66].

Согласно Римским критериям IV, для уменьшения выраженности боли в животе можно использовать такие антидепрессанты, как дезипрамин (25–100 мг 4 раза в день), пароксетин (10–40 мг 4 раза в день), сертралин (25–100 мг 4 раза в день), циталопрам (10–40 мг 4 раза в день) (УДД1a, УУР А) [4].

Антидепрессанты рассматривают как достаточно безопасные препараты при лечении больных с СРК. При назначении ТЦА могут возникать такие побочные эффекты, как сухость во рту, сонливость, сердцебиение, при приеме СИОЗС — ​нарушение сна, головная боль, тошнота, тревога. В плацебоконтролируемых РКИ возникновение побочных эффектов не приводило к необходимости достоверно более частой отмены антидепрессантов, чем при лечении плацебо [65].

Нейролептики

На сегодняшний день эффективность нейролептиков (антипсихотических препаратов) при лечении больных с СРК менее изучена в сравнении с таковой антидепрессантов. Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для уменьшения выраженности «симптомов тревоги», депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективы использования лекарственных препаратов этой группы при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может привести к увеличению выраженности гастроэнтерологических симптомов [67, 72]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных с СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства [4]) психофармакологические препараты дают эффекты, значимые для патогенеза СРК. Так, блокада гистаминовых рецепторов 1-го типа важна для снижения болевой чувствительности [66], ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, ТЦА) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность — для​ уменьшения мышечного спазма [69]; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может сыграть значимую роль в уменьшении выраженности симптомов СРК (изменение частоты актов дефекации) [64].

К антипсихотикам (нейролептикам), обладающим антидепрессивной и противотревожной активностью, относят антипсихотики второго поколения (так называемые атипичные антипсихотики) — ​оланзапин, кветиапин, арипипразол, рисперидон [70], а также некоторые антипсихотики первого поколения, которые в течение дол-

гого времени применяли для лечения психосоматических заболеваний, такие как алимемазин [71]. Для уменьшения выраженности симптомов СРК и коморбидных психических и поведенческих расстройств антипсихотики назначают в меньших дозах, чем те, которые обычно применяют для лечения тяжелых психических расстройств. Так, суммарная доза алимемазина, необходимая для уменьшения чувства тревоги и выраженности симптомов вегетативной дисфункции, составляет 15 мг/сут (рекомендуется титровать дозу препарата, начиная с 2,5 мг на ночь, тем самым давая возможность пациенту адаптироваться к основному нежелательному эффекту — повышенной​ сонливости в 1-е сутки приёма).

3.2. Хирургическое лечение

При лечении СРК хирургические методы не применяют.

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Поскольку СРК — хрониче​ - ское, длительно протекающее заболевание, ассоциированное с рядом психоэмоциональных расстройств, при лечении большинства больных требуется применение психотерапевтических методов [4]. При неэффективности медикаментозного (симптоматического) лечения СРК гастроэнтерологом больным показана консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения (УДД 3а, УУР С).

Результаты оценки психотерапевтических методик свидетельствуют, что наиболее эффективными при лечении больных с СРК оказались когнитивная поведенческая терапия (NNT=3), гипнотерапия (NNT=4), мультикомпонентная психотерапия (NNT=4), проведение психотерапии по телефону (NNT=5), динамическая психотерапия (NNT=3,5).

Достоверного улучшения самочувствия пациентов не достигнуто при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной психотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса, медитативных психотерапевтических практик.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических мер профилактики СРК не существует. Учитывая доброкачественный характер СРК, при котором не отмечено повышения риска развития органических заболеваний ЖКТ, дополнительного планового диспансерного наблюдения за больными и их контрольных обследова-

ний не требуется. Решение о повторном обследовании принимают индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь «симптомов тревоги», а также при резистентности заболевания к терапии.

6. Дополнительная информация, оказывающая влияние на течение и исход заболевания

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемого психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение эффективно у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается у 10%.

Приложения

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1.Врачи-терапевты.

2.Врачи общей практики (семейные врачи).

3.Гастроэнтерологи.

4.Колопроктологи.

Данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. У большинства пациентов с СРК, несмотря на проводимое лечение, симптомы сохраняются, но выраженность их не увеличивается. Риск развития органических заболеваний кишечника

убольных с СРК не выше, чем в популяции.

Кфакторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций как следствие СРК, длительное течение СРК, хронический стресс, наличие сопутствующих психических заболеваний.

5.Организаторы здравоохранения.

6.Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении меди- ко-экономической экспертизы).

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения конкретного пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за лечение (табл. П1, П2).