Материал: КР CHR 2017

Для цитирования: Ивашкин В. Т., Шелыгин Ю. А., Баранская Е. К., Белоусова Е. А., Бениашвили А. Г., Васильев С. В., Головенко А. О., Головенко О. В., Григорьев Е. Г., Костенко Н. В., Лапина Т. Л., Лоранская И. Д., Ляшенко О. С., Маев И. В., Полуэктова Е. А., Румянцев В. Г., Тимербулатов В. М., Трухманов А. С., Фоменко О. Ю., Халиф И. Л., Чашкова Е. Ю., Шептулин А. А., Шифрин О. С., Яновой В. В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации коло­ проктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(5):76-93

DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-5-76-93

Цель публикации. Познакомить практикующих врачей с новейшими рекомендациями РГА, основанными на принципах доказательной медицины, по диагностике, рациональной фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника (СРК) и тактике ведения больных с этой патологией.

Основные положения. СРК — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя и более): связана с дефекацией, сочетается с изменением ее частоты и/ или формы кала. Эти симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес. Как и в случае других функциональных расстройств желу- дочно-кишечного тракта (ЖКТ), диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов, наблюдающихся у пациента, Римским критериям IV пересмотра при отсутствии органических заболеваний органов ЖКТ, которые могут послужить причиной возникновения этих симптомов.

В связи со сложностью дифференциальной диагностики, СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения, для установления которого необходимо выполнить следующие исследования: клинический и биохимический анализы крови; определение антител к тканевой трансглутаминазе IgA

For citation: Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Baranskaya Ye.K., Belousova Ye.A., Beniashvili A.G., Vasilyev S.V., Golovenko A.O., Golovenko O.V., Grigoryev Ye.G., Kostenko N.V., Lapina T.L., Loranskaya I.D., Lyashenko O.S., Mayev I.V., Poluektova Ye.A., Rumyantsev V.G., Timerbulatov V.M., Trukhmanov A.S., Fomenko O.Yu., Khalif I.L., Chashkova E.Yu., Sheptulin A.A., Shifrin O.S., Yanovoy V.V.. Diagnosis and treatment of the irritable bowel syndrome: clinical guidelines of the Russian gastroenterological association and Russian association of coloproctology. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2017; 27(5):76-93

DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-5-76-93

Aim of publication. To present recent RGA evidencebased medicine centered guidelines on diagnosis, rational pharmacotherapy and management of irritable bowel syndrome (IBS).

Summary. IBS — is a functional bowel disorder is manifested by recurrent abdominal pain that develops at least once per week and characterized by at least two of the following signs: it is related to bowel movements, associated to the change in stool frequency and/ or shape. These symptoms should be present in the patient for the last 3 months at overall duration of observation for six months or more. Similar to other functional gastrointestinal disorders, the diagnosis of IBS can be established at compliance of symptoms to Rome IV criteria and the absence of organic gastrointestinal diseases that could cause patient’s symptoms.

Due to complexity of differential diagnostics, IBS should be considered as diagnosis by exclusion that require following investigations: clinical and biochemical blood tests; IgA or IgG anti-tissue transglutaminase antibodies; thyroid hormone levels; fecal occult blood test; glucose or lactulose hydrogen breath test for bacterial overgrowth syndrome; stool test for coliform bacteria, stool test for Clostridium difficile toxins A and B; fecal calprotectin level; abdominal ultrasound; upper and lower endoscopies, at indications – with biopsies.

IBS treatment requires diet and lifestyle modifications, intake of pharmacological agents and psychotherapy.

или IgG; определение уровня гормонов щитовидной железы; анализ кала на скрытую кровь; водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактарильного роста; анализ кала для обнаружения бактерий кишечной группы, токсинов А и В Clostridium difficile; определение уровня кальпротектина в кале; ультразвуковое исследовнаие органов брюшной полости; ЭГДС, при необходимости с биопсией; колоноскопию с биопсией.

Лечение больных с СРК заключается в коррекции диеты и образа жизни, приеме фармакологических средств, применении психотерапевтических методов воздействия. Для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК рекомендованы спазмолитики (например, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, мебеверин). При лечении больных с СРК с диареей применяют такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Для лечения больных с СРК с запором используют слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс (оболочки семян подорожника), осмотические слабительные средства (макрогол 4000, лактулоза), слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил). При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда. Применяют агонисты периферических опиоидных рецепторов (тримебутина малеат), нормализующие двигательную активность кишечника благодаря влиянию на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, препарат комбинированного действия растительного происхождения STW 5.

Заключение. Выполнение клинических рекомендаций может способствовать своевременному установлению диагноза и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с различными клиническими вариантами СРК. СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемого психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Риск развития органических заболеваний кишечника у больных с СРК не выше, чем в популяции.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, диарея, запор, спазмолитики, лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, пробиотики, слабительные средства, прукалоприд, тримебутина малеат, STW5.

Antispasmodic medications (e.g.: hyoscine butylbromide, pinaverium bromide, mebeverine) are recommended for abdominal pain relief. For diarrhea-pre- dominant IBS such medications as loperamide hydrochloride, dioctaedric smectite, non-absorbable antibiotic rifaximin and probiotics may be prescribed. For treatment of IBS with constipation use of bulking agents (psyllium), osmotic laxatives (macrogol 4000, lactulose), laxatives stimulating intestinal motility (bisacodyl) may be applied. Enterokinetic agent prucalopride may be prescribed at inefficacy of laxatives. Peripheral opioid agonists (trimebutine maleate) normalizing intestinal motor activity via action on different subtypes of peripheral opioid receptors, combined plant-derived medication STW 5 are applied as well.

Conclusion. Implementation of clinical guidelines can determine timely diagnosis and treatment of various IBS types. The IBS is characterized by scalloping course with relapse periods that are provoked by psychoemotional stress and remissions. The risk of organic bowel diseases IBS patients is not higher, than in total population.

Key words: irritable bowel syndrome, diarrhea, constipation, spasmolytics, loperamide hydrochloride, dioctaedric smectite, probiotics, laxatives, prucalopride, trimebutine maleate, STW5.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Синдром раздраженного кишечника

(СРК) — ​функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью

вживоте, возникающей по меньшей мере 1 раз

внеделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): связана с дефека-

цией, сочетается с изменением ее частоты и/или формы кала. Эти симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес.

1.2. Этиология и патогенез

Согласно современной концепции патогенеза СРК, в формировании заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность и психосоциальные факторы: стрессовые ситуации,

нарушение копинга (способности преодолевать стресс) и недостаточная социальная поддержка. Сочетание этих факторов приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки.

Однако в настоящее время схема патогенеза может быть дополнена рядом звеньев, касающихся изменений, локализованных на уровне кишечной стенки, таких как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов и белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих

к развитию воспаления в кишечной стенке. Так,

впубликациях последних лет приводятся данные о повышении уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов с СРК.

Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который по чувствительным нервным волокнам проводится к спинно-мозговому ганглию, откуда центральные аксоны через задние корешки направляются в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров,

впервую очередь лимбической системы, и усилению эфферентной иннервации кишечника.

Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 75–100% больных с СРК. В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может привести к увеличению выраженности гастроэнтерологических симптомов.

1.3. Эпидемиология

СРК наблюдается у 10–15% населения, однако лишь 25–30% из этих больных обращаются за медицинской помощью. У женщин СРК развивается чаще, чем у мужчин. Диагноз у большинства больных устанавливают в возрасте от 30 до

50 лет. Достаточно часто, у 15–44,6% больных, СРК сочетается с синдромом функциональной диспепсии (СФД).

Наличие СРК не сопровождается повышением риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а также увеличением смертности. Несмотря на то что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его диагностику и лечение [2].

1.4. Кодирование по МКБ 10

K58.0 — ​синдром раздраженного кишечника с диареей

K58.9 — ​синдром раздраженного кишечника без диареи

1.5. Классификация

Для описания консистенции кала можно использовать Бристольскую шкалу формы кала, согласно которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому — ​типы 6 и 7 (табл. 1).

При классификации СРК в зависимости от характера изменений формы кала выделяют:

• СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1–2 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — ​типам 6–7. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него отмечается преимущественно запор (типы 1–2 по Бристольской шкале);

• СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6–7 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — ​типам 1–2. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него наблюдается преимущественно диарея (типы 6–7 по Бристольской шкале);

• смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1–2 по Бристольской шкале и более чем в 25% — ​типам 6–7. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более чем в ¼ всех дефекаций), так и диа-

рея (более чем в ¼ всех дефекаций), что соответствует типам 1–2 и 6–7 по Бристольской шкале;

• неклассифицируемый вариант СРК (СРК- Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но этого недостаточно, для того чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.

2. Диагностика

Как и в случае других нарушений функций

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов, наблюдающихся у пациента, Римским критериям IV пересмотра при отсутствии органических заболеваний ЖКТ, которые могут послужить причиной возникновения этих симптомов.

Согласно Римским критериям IV [3], СРК диагностируют при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):

• связана с дефекацией;

• сочетается с изменением частоты дефекаций;

• сочетается с изменением консистенции кала. Симптомы возникают в течение последних 3 мес при общей продолжительности наблюдения

не менее 6 мес.

При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих изменений формы кала. Возможны четыре формулировки диагноза:­

• Синдром раздраженного кишечника с диареей.

• Синдром раздраженного кишечника с запором.

• Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант.

• Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант.

2.1. Жалобы и анамнез

Диагноз СРК устанавливают при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги» [4, 5].

Жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на три группы:

 кишечные;

 относящиеся к другим отделам ЖКТ (например, тошнота, изжога);

 негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

При наличии жалоб, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов диагноз функционального расстройства более вероятен.

При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6, 7].

Боль в животе

 Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Обычно боль усиливается после приёма пищи, а после дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов выраженность ее уменьшается. У женщин боль усиливается во время менструации. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы [8]. Более характерна преходящая боль, чем постоянная.

Ощущение вздутия живота

 Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.

Нарушения функции кишечника в виде запора, диареи или их чередования

 Диарея обычно возникает утром, после завтрака, частота актов дефекации колеблется от 2 до 4 и более за короткий промежуток времени, часто диарея сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации кал более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция кала более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. В ночные часы диарея отсутствует.

 При запоре возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного кала (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Кал не содержит примеси крови и гноя, однако часто отмечается примесь слизи [7].

Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут наблюдаться и при других заболеваниях кишечника.

Нарушения акта дефекации в виде импе ративных позывов на дефекацию или чув ство неполного опорожнения кишечника

Следует тщательно оценить правильность понимания пациентом терминов «запор» и «понос». Так, многие больные с СРК, жалующиеся­ на «диарею», имеют в виду частые акты дефекации

свыделением оформленного стула, пациенты

с«запором» могу предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефека-