ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»
Коррекция нарушений вегетативной нервной системы у детей с синдромом рвоты и срыгиваний в первом полугодии жизни
И.Ю. Аникина
г. Чебоксары
Аннотация
срыгивание гастроинтестинальный расстройство рвота
Нами проанализированы типы гастроинтестинальных расстройств в зависимости от типа неврологического синдрома у 86 детей первого полугодия жизни с синдромом рвоты и срыгиваний, проведена оценка результатов терапии вегетативных нарушений в сочетании с симптоматической коррекцией срыгиваний по кардиоваскулярным нарушениям. Доказано, что большинство вегето-висцеральных синдромов целесообразно рассматривать в рамках эволюционной вегетологии и они имеют доброкачественное течение.
Ключевые слова: вегетативная нервная система, срыгивание, рвота, сердечнососудистые нарушения, гастроинтестинальные нарушения, терапия, перинатальное поражение нервной системы.
Abstract
We have analyzed the types of gastrointestinal disorders depending on the type of neurological syndrome in 86 children with vomiting and poesseting syndrome in the first six months of life, evaluated the results of treatment of autonomic disorders in combination with symptomatic correction of poesseting on cardiovascular disorders. It has been proved that the majority of autonomic and visceral syndromes should be treated in terms of evolutionary vegetology and that their course is benign.
Keywords: autonomic nervous system, posseting, vomiting, cardiovascular disorders, gastrointestinal disorders, therapy, perinatal lesion of nervous system.
Актуальность исследуемой проблемы
Вегето-висцеральные нарушения у детей раннего возраста, проявляющиеся в виде синдрома рвоты и срыгиваний, являются частой проблемой у детей с перинатальными поражениями нервной системы [12], [21]. По данным Г. В. Яцык, частота синдрома вегето-висцеральных нарушений у детей первого года жизни, имеющих перинатальное поражение нервной системы, составляет 10 % [19]. В связи с вышесказанным изучение возможностей коррекции нарушений вегетативной регуляции при синдроме срыгиваний является актуальной проблемой педиатрии.
Цель исследования - изучить эффективность терапии вегетативных нарушений у детей первого полугодия жизни с синдромом рвоты и срыгиваний.
Материал и методика исследований
Под нашим наблюдением было 86 детей первого полугодия с синдромом рвоты и срыгиваний. Дети находились на лечении в педиатрическом отделении МБУЗ «Городская детская больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии по поводу последствий перинатального поражения нервной системы. Дети с синдромом рвоты и срыгиваний были распределены в 4 группы. В группу сравнения вошли 25 детей без синдрома рвоты и срыгиваний.
В 1 группе (10 детей) были дети с секреторными нарушениями в виде повышенной кислотности; во 2 группе (47 детей) - с моторными нарушениями в виде гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР); в 3 группе (15 детей) - с сочетанием секреторных и моторных нарушений; в 4 группе (14 детей) - с недостаточным кислотообразованием.
Применялся комплекс клинических и инструментальных методов исследования: измеряли артериальное давление (АД) на руках и ногах, проводили кардиоинтервалографию (КИГ) и тилт-тест, рН-метрию, электрокардиографию. Группе из 61 ребенка был назначен курс лечения по дифференцированному подходу (коррекция вегетативных нарушений, синдрома срыгиваний), у 25 детей проводили коррекцию техники кормления и вида питания.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistic. Достоверными считали различия между выборками при р<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Полученные в ходе наших исследований результаты показали необходимость принципиально нового клинического подхода к детям с синдромом рвоты и срыгиваний на фоне перинатальной патологии нервной системы.
По результатам сопоставления анамнеза и неврологического обследования выявлено, что при определенных типах нарушения функции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) выявлялась определенная неврологическая симптоматика. В 1 группе (изолированная гиперацидность) и 4 группе (недостаточность кислотообразования) клинически определялся гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) (55 и 47 % соответственно), во 2 группе (изолированные моторные нарушения) у 62 % детей в анамнезе было натальное повреждение шейного отдела позвоночника, у детей 3 группы (смешанные нарушения) в 45 % случаев и у детей без проявления срыгиваний и рвоты в 60 % выявлен синдром вегето-висцеральных нарушений. Полученные результаты свидетельствуют о важной патогенетической роли ГГС в секреторных нарушениях желудка в виде гиперацидности и гипоацидности, а сочетание ГГС и гастроинтестинальных нарушений у пациентов с гиперацидностью может указывать на решающую роль внутричерепной гипертензии в реализации наследственной предрасположенности к гастродуоденальной патологии, проявляющейся у младенцев склонностью к повышенной кислотопродукции.
Натальное повреждение шейного отдела позвоночника влияет на формирование моторных нарушений пищеварительного тракта, наследственный фактор при этом имеет существенно меньшее значение.
По нашему мнению, в основе нарушений со стороны ВОПТ при перинатальных поражениях центральной нервной системы (ЦНС) лежит единый механизм, а именно дисфункция высших центров вегетативной регуляции. При ГГС в большей степени страдают структуры лимбико-ретикулярного комплекса, анатомически близкие к желудочковой системе, осуществляющие интегративную роль и регуляцию функций внутренних органов [1], [4]. Натальное повреждение шейного отдела позвоночника вызывает нарушение кровотока в бассейне позвоночных артерий, осуществляющих кровоснабжение диэнцефальной области с ее вегетативными центрами, различные повреждения ядер или самих волокон блуждающего нерва, а также отраженные реакции с шейных симпатических ганглиев [5]. Ведущий в неврологической картине синдром вегето-висцеральных дисфункций (ВВД) у наших пациентов предполагает функциональные нарушения вегетативной нервной системы (ВНС), к которым ведут хроническая гипоксия и асфиксия, родовая травма центральной нервной системы [13].
При исследовании секреторной функции нами выявлены особенности показателей внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии и у детей с различными типами гастроинтеститнальных нарушений. Секреторные нарушения в виде гипер- или гипоацидности наблюдались в 85 %, моторные - в 48,3 % случаев.
По уровню минимального значения рН оценивалась функциональная возможность париетальных клеток. Отмечено, что наиболее высокие ее значения отмечались у детей с гипоацидностью желудочного сока. Возможно, что при отсутствии наследственной предрасположенности к гастродуоденальной патологии недостаточная активность париетальных клеток может быть следствием хронической внутриутробной гипоксии, которую испытывали все эти пациенты. Согласно Л. Т. Журбе, Е. М. Мастюковой (1981), у 13,3 % детей этой группы выявлено отсутствие условно-рефлекторной реакции желез желудка перед кормлением, причем все они имели низкий уровень корковых функций головного мозга, о чем свидетельствовали низкие оценки (1, 2 балла) функций коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения [7]. Отсутствие условно-рефлекторной реакции желез желудка на кормление свидетельствует о нарушении кортикогастральных и гастрокортикальных взаимоотношений на фоне перинатальной патологии нервной системы, что ведет к нарушению нормального процесса пищеварения и является одной из причин диспептического синдрома у пациентов.
Синдром рвоты и срыгиваний имел свои особенности в зависимости от типа гастроинтестинальных расстройств. В развитии секреторных нарушений большую роль играют факторы, действовавшие в период внутриутробного развития, а в развитии моторных нарушений - в момент родов [3], [7]. Учитывая, что продукция соляной кислоты, связанная с энтеральным способом получения питательных веществ, начинается с 18 недели гестации [8], [12], [15], [20], можно предположить, что нарушение деятельности кислотопродуцирующих клеток под влиянием неблагоприятных факторов начинается уже внутриутробно и к рождению манифестирует упорными срыгиваниями и рвотой. В этой связи при гиперацидных состояниях (как изолированных, так и в сочетании с моторными нарушениями) начало срыгиваний отмечается с рождения, провоцирующим фактором является кормление. Как правило, ребенок срыгивает сразу после кормления, необильно или полным ртом, срыгиваемые массы имеют вид прозрачной жидкости с кислым запахом, отмечается усиление срыгиваний после введения кислых соков и пюре. Гиперацидность с непрерывным кислотообразованием и быстрая нейтрализация пищи являлись причиной беспокойства в промежутках между и перед кормлением этих пациентов. У детей со смешанными нарушениями это состояние усугублялось появлением гастроэзофагеального (ГЭР) и дуоденогастрального (ДГР) рефлюксов натощак и перед очередным кормлением. По этой же причине беспокоились и дети с моторными расстройствами. Нередко отмечалось беспокойство во время кормления младенцев, имеющих патологические кислые ГЭР. При этом дети, начав сосать с удовольствием, неожиданно бросали соску, отказываясь от еды.
Функциональная несостоятельность сфинктерного аппарата желудка начинает проявляться по мере увеличения объемов питания ребенка [3], [7], [12], [23]. В связи с этим срыгивания манифестируют у детей с моторными расстройствами после 2 недель жизни или после 4 месяцев, редко или часто (больше 10 раз в сутки). Провоцирует их беспокойство ребенка, они отмечаются независимо от кормления, полным ртом или «фонтаном», также характерны рвоты. У младенцев с гипоацидными состояниями срыгивания начинаются с рождения, их частота - 20 раз в сутки, они связаны с беспокойством перед очередным кормлением. В срыгиваемых массах отсутствуют признаки створаживания молока. Состояние детей часто расценивается как тяжелое по выраженности обменно-трофических нарушений и неврологической патологии [12], [14], [22].
Установлены изменение количества корреляционных взаимосвязей между показателями вегетативного гомеокинеза, кислотообразования и моторики ВОПТ, нарушение их соотношения, доказывающее роль вегетативной дизрегуляции в формировании различных типов гастроинтестинальных расстройств на фоне перинатального поражения ЦНС [8]. Учитывая, что в 80 % случаев развитию неинфекционной гастродуоденальной патологии предшествуют нарушения функционирования ВНС [9], можно предположить, что младенцы с гастроинтестинальными расстройствами являются группой риска по формированию хронической гастродуоденальной патологии.
Наиболее точным методом диагностики типа нарушений функций ВОПТ, рекомендуемым для широкого внедрения в клинику раннего детского возраста, является рН-метрия ВОПТ [10], [22], [23]. На основе полученных результатов разработаны показания для проведения рН-метрии пациентам с вегетативными желудочно-кишечными нарушениями на фоне перинатальной патологии ЦНС.
Коррекция функций ВОПТ определялась характером неврологического синдрома и типом гастроинтестинальных нарушений и включала: патогенетическую терапию перинатального поражения ЦНС и симптоматическую терапию гастроинтестинальных нарушений - диетотерапию, организацию техники кормления, комплекс мер, направленных на устранение моторных нарушений ВОПТ и/или секреторных нарушений желудка. Применение комплексной терапии позволяло сократить сроки пребывания больного в стационаре, добиться более быстрого купирования клинических симптомов нарушения функций пищеварительного тракта.
Основой коррекции вегетативных сердечно-сосудистых и гастроинтестинальных нарушений у детей с перинатальной патологией нервной системы является проведение своевременной комплексной терапии, включающей лечение перинатального поражения нервной системы в сочетании с дифференцированной симптоматической терапией с учетом характера нарушенных функций висцеральных систем организма.
Лечение любых срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).
При подборе терапии у ребенка с синдромом вегето-висцеральных нарушений необходимо учитывать этиологический фактор, исходный вегетативный статус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение функций и клиническое проявление синдрома вегетативных дисфункций (синдром рвоты и срыгиваний). Условиями лечения являются комплексный и индивидуальный подход, а также длительность терапии [5], [6], [15], [17]. Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей: нарушению массово-ростовых показателей, рефлюкс-эзофагиту, железодефицитной анемии, аспирационной пневмонии, синдрому внезапной смерти.
Последовательная терапия гастроинтестинальных нарушений в сочетании с коррекцией гемоликвородинамических и вегетативных нарушений путем проведения нейрореабилитационных мероприятий с учетом характера ведущего неврологического синдрома обеспечивает повышение эффективности лечения синдрома рвоты и срыгиваний у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы [10], [11], [16].
Основу коррекции вегетативных сердечно-сосудистых дисфункий составляет восстановление нарушенных функций ЦНС с учетом характера перинатального поражения нервной системы и ведущего неврологического синдрома [2]. Это является одновременно одним из важнейших звеньев патогенетической терапии синдрома ВВД, в основе которого лежит вегетативная дизрегуляция вследствие повреждения надсегментарных (реже сегментарных) отделов ВНС при перинатальных гипоксически-ишемических и/или травматических поражениях ЦНС.
Для определения плана обследования, объема, длительности и кратности проведения комплексной нейрореабилитационной терапии всем детям с синдромом ВВД при перинатальном поражении нервной системы необходим осмотр у невролога.
Коррекция гастроинтестинальных нарушений при перинатальном поражении ЦНС должна носить дифференцированный характер в зависимости от их типа, сочетаться во всех случаях с назначением препаратов, нормализующих функции ЦНС.
Нами была составлена программа коррекции вегетативных расстройств у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения ЦНС.