Рис. 3. Динамика показателей себометрии в результате лечения в первой группе больных
Измерение секреции кожного сала женщинам с акне и инсулинорезистентностью в первой группе показало снижение явлений себореи на коже лба справа в среднем с 287,45±11,3 мкг/смІ до 257,8±3,1 мкг/смІ (р<0,05), на коже лба слева с 217,41±12,9 мкг/смІ до 197,32±8,0 мкг/смІ, в области правой щеки с 201,67±11,2 мкг/смІ до 178,16±10,7 мкг/смІ, в области левой щеки с 205,17±13,6 мкг/смІ до 167,49±8,4 мкг/смІ, на коже подбородка с 269,16±14,2 мкг/смІ до 235,38±2,7 мкг/смІ (р<0,05). Таким образом, под влиянием топических противоугревых препаратов продукция кожного сала нормализовалась в трёх точках: на коже лба слева и на коже обеих щёк, однако достоверные значения снижения явлений себореи были получены на коже лба справа и на коже подбородка. Кроме того, зарегистрировано снижение продукции кожного сала у данной группы женщин в среднем на 12,6% от исходного уровня через шесть месяцев терапии с использованием стандартных наружных препаратов, что привело к нормализации повышенных показателей себометрии.
Рис. 4 Динамика показателей себометрии в результате лечения во второй группе женщин
У женщин с акне и инсулинорезистентностью второй группы, где было рекомендовано придерживаться гипогликемической и гипохолестериновой диеты, было установлено снижение продукции кожного сала на коже лба справа в среднем с 267,15±13,8 мкг/смІ до 201,13±4,1 мкг/смІ (р<0,05), на коже лба слева с 229,34±10,8 мкг/смІ до 189,23±13,5 мкг/смІ, в области правой щеки со 228,56±20,5 мкг/смІ до 128,25±6,1 мкг/смІ (р<0,05), в области левой щеки с 218,36±9,5 мкг/смІ до 113,14±5,3 мкг/смІ (р<0,05), на коже подбородка с 289,46±15,3 мкг/смІ до 203,45±4,1 мкг/смІ (р<0,05), что свидетельствует об уменьшении продукции кожного сала в среднем на 32,8% от исходно повышенного уровня в данной группе. Таким образом, в этой группе женщин наблюдались более выраженные себостатические эффекты от проводимой терапии в комбинации с диетой, чем в первой группе, что, прежде всего, выражалось в нормализации продукции кожного сала во всех участках кожи лица.
Рис. 5. Динамика показателей себометрии в результате лечения в третьей группе больных
При анализе показателей себометрии у женщин с акне и инсулинорезистентностью из третьей группы, где проводилась комплексная терапия с применением метформина и стандартного наружного лечения, можно заключить, что через 6 месяцев наблюдалось снижение продукции кожного сала на коже лба справа в среднем с 271,24±21,2 мкг/смІ до 154,87±4,9 мкг/смІ (р<0,05), на коже лба слева с 214,65±24,7 мкг/смІ до 169,31±10,4 мкг/смІ, в области правой щеки со 218,24±16,4 мкг/смІ до 114, 22±10,9 мкг/смІ, в области левой щеки с 207,24±26,2 мкг/смІ до 105,74±5,3 мкг/смІ (р<0,05), на коже подбородка с 270,56±18,9 мкг/смІ до 123,54±7,2 мкг/смІ (р<0,05), что говорит об уменьшении продукции кожного сала на 43,2% от исходно повышенного уровня в данной группе. Следует отметить, что у женщин этой группы наблюдалась более выраженная динамика клинических симптомов акне и себостатические эффекты от проводимой терапии, в сравнении с группами, где не проводилась системная терапия.
У 71 женщины изучались отдалённые результаты через 6 месяцев после окончания лечения. 23 из них получали традиционную наружную терапию, 21 - соблюдали диету и 27 - комплексную терапию с использованием метформина.
Рис. 6. Течение акне у больных женщин с инсулинорезистентностью через 6 месяцев после окончания лечения
Установлено, что применение метформина в течение 6 месяцев значительно снижает риск рецидивов заболевания, что проявлялось формированием стойкой ремиссии практически у 30% больных в сравнении с другими группами, где ремиссия была зарегистрирована только у 13% и 19% пациенток. Рецидивы акне у женщин получавших метформин проявлялись только в лёгкой степени тяжести. В первых двух группах через 6 месяцев акне средней степени тяжести регистрировались в 8,7% и 4,8% случаев соответственно. Возникновение акне во всех группах пациенток, в том числе и в группе, где применялся метформин, по всей вероятности свидетельствует о том, что у женщин с акне и инсулинорезистентностью необходимо проводить более длительные курсы терапевтических мероприятий, направленных на ликвидацию отклонений углеводного и белкового обменов.
Выводы
1. У 90,24% женщин с акне и инсулинорезистентностью определена высоко достоверная наследственная предрасположенность к возникновению угрей и ожирения по линии отца и матери и сахарного диабета II типа, преимущественно по материнской линии.
2. Зарегистрировано увеличение случаев висцерального ожирения у женщин с акне и инсулинорезистентностью старше 30 лет, что проявлялось повышением индекса массы тела до 31,5±0,5, объёма талии до 89,6±1,6 см и висцерального объёма жировой ткани до 3,9±0,2 с повышением гирсутного числа до 12,6±0,6.
3. Гормонально-метаболические отклонения у женщин с акне и инсулинорезистентностью характеризуются повышением гонадотропного индекса до 1.82±0,07 за счёт элевации лютеинизирующего гормона до 9,8±0,3 мМЕ/мл, увеличением индекса HOMA-IR более, чем в 2 раза за счёт повышенного уровня базального иммунореактивного инсулина до 19,4±1,3 мкЕД/мл, а также дислипидемией с достоверным увеличением липопротеидов низкой плотности до 3,3±0,02 Моль/л.
4. Выявлена положительная корреляционная связь между показателем иммунореактивного инсулина натощак и индексом HOMA-IR (r=+0,51; р<0,01), между индексом HOMA-IR и содержанием жира в организме (r=+0,34; p<0,05), а также между индексом массы тела и базальным уровнем ИРИ (r=+0,34; p<0,05) с более высокими значениями уровня глюкозы и инсулина до и после нагрузки у женщин со средней степенью тяжести течения акне, что проявлялось достоверной элевацией индекса HOMA-IR до 5,1±0,2 (p<0,05).
5. Разработан метод комплексной терапии акне у женщин с инсулинорезистентностью с использованием препарата из группы бигуанидов - метформина, что привело к достоверному снижению дерматологического индекса акне через 6 месяцев лечения на 88,97%, с формированием полной клинической ремиссии заболеваний у 59,4% женщин и отсутствием рецидивов через полгода у 29,6% пациенток.
6. Доказано, что применение метформина у женщин с акне и инсулинорезистентностью способствует нормализации показателей углеводного и жирового обмена, а также снижению уровня средних значений гонадотропного индекса до 1,06±0,16, что обеспечивает наилучший клинический эффект в группе женщин, где проводилась комплексная терапия, направленная на ликвидацию метаболических отклонений.
7. В результате использования стандартной наружной терапии в комплексе с препаратом метформин у женщин с акне и инсулинорезистентностью наблюдается уменьшение продукции кожного сала на 43,2% в сравнении с группами женщин, у которых применялись только топические препараты или в комплексе с рекомендованной диетой, где явления себореи снизились на 12,6% и 32,8% соответственно.
Практические рекомендации
1. Для определения оптимальной тактики ведения пациенток с акне любого возраста рекомендуется привлечение смежных специалистов (гинекологов-эндокринологов) для выявления нарушения гормонального баланса и метаболического статуса.
2. С целью повышения эффективности лечения женщин с акне рекомендуется включить в обследование диагностику инсулинорезистентности, с использованием стандартного глюкозотолерантного теста и определения инсулинемии до и через 1,5 часа после нагрузки 75 граммами глюкозы и подсчётом индекса HOMA-IR.
3. При лечении акне у женщин с инсулинорезистентностью рекомендовано назначение комплексной терапии с использованием стандартных наружных препаратов и метформина в дозе 1000 мг в сутки в течение не менее 6 месяцев.
4. Разработанный метод комплексной терапии является высокоэффективным и безопасным, что проявляется не только выраженной и стойкой положительной динамикой кожного процесса, но и нормализацией метаболических и гормональных отклонений без использования стероидных и сильнодействующих препаратов, что позволяет рекомендовать его широкое применение у пациенток с акне и инсулинорезистентностью.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Перламутров Ю.Н. Роль коррекции метаболических нарушений в комплексной терапии акне у женщин. /Ю.Н. Перламутров, В.Э. Гофман, К.Б. Ольховская // Журнал Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №4. - С. 40-45.
2. Перламутров Ю.Н. Особенности клинического течения акне у женщин с инсулинорезистентностью: современные подходы к рациональной терапии. / Ю.Н. Перламутров, В.Э. Гофман, К.Б. Ольховская // Журнал Пластическая хирургия и косметология. - 2010. - №3. - С. 425-431.
3. Гофман В.Э. Эффективность метформина в лечении акне у женщин. // Тезисы научных работ, Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2010. - №П. - С. 81.
4. Ольховская К.Б. Местная терапия при легкой и средней степени тяжести акне. /К.Б. Ольховская, И.Ю. Голоусенко, В.Э. Гофман // Тезисы V Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсова. МГМСУ. - М., 2008, - С. 62-63.
5. Ольховская К.Б. Опыт применения препарата, содержащего ретиноевую кислоту в лечении угревой болезни. /К.Б. Ольховская, В.Э. Гофман // Тезисы IV Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсова. МГМСУ. - М., 2006.-С. 174-175.
6. Перламутров Ю.Н. Коррекция метаболических отклонений при инсулинорезистентности у женщин с акне. /Ю.Н. Перламутров, М.Б. Анциферов, В.Э. Гофман, К.Б. Ольховская // Тезисы VI Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсова. МГМСУ. - М., 2010. - С. 59-60.