Автореферат: Комплексная терапия акне у женщин с метаболическими нарушениями

C. Sjostrom (1997): объём жировой ткани (ВЖТ л.) = 0,731 х СДТ (в см) - 11,5. СДТ (сагиттальный диаметр туловища): в положении обследуемого лёжа на спине измерялся с помощью линейки на уровне гребня подвздошной кости - условный перпендикуляр от верхнего края передней брюшной стенки до поверхности, на которой лежит обследуемая.

Гинекологическое обследование проводилось гинекологом-эндокринологом 1 раз (до исследования) и включал в себя бимануальное исследование, осмотр наружных половых органов, шейки матки, оценку гирсутизма, УЗИ органов малого таза для исключения беременности и заболеваний. Перед началом исследования всем пациенткам проводился экспресс-тест на беременность.

Кроме того оценивался и характер оволосения с определением его степени в 11 областях тела (шкала Ферримана-Голлвея). Гирсутное число от 1 до 7 характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12 - пограничное между нормальным и избыточным, более 12 - гирсутизм.

Измерение секреции кожного сала производилось в начале исследования, через 3 и 6 месяцев при помощи прибора Multi Probe Adapter MPA 5/9 COURAGE+KHAZAKA electronic GmbH. Измерение количества кожного сала на поверхности кожи основано на хорошо известном себометрическом методе. Исследование активности сальных желёз осуществлялось фотометрическим методом измерения прозрачности жирных пятен, которые остаются на специальной абсорбирующей ленте после её контакта с поверхностью образца. Степень прозрачности оценивалась фотометрической оптической системой, встроенной в устройство.

Определение в плазме крови белковых (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов (эстрадиол, тестостерон, прогестерон и 17-гидрокспрогестерона) проводилось радиоиммунологическими методами в первую фазу менструального цикла на 5-8 день до лечения и через 6 месяцев от начала исследования.

Всем женщинам до и через 6 месяцев лечения проводился стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ) с 75 граммами глюкозы. Концентрация глюкозы в капиллярной крови исследовалась при помощи глюкометра One Touch Ultra производства компании «Джонсон и Джонсон», откалиброванного по плазме.

Уровни общего холестерина и триглицеридов определялись ферментативным колометрическим тестом (GPOD PAP, GPO-PAP) с помощью наборов «Biosab CHOL», «Biosab TG». Интерпретация результатов проводилась согласно рекомендуемым нормам для триглицеридов до 1,7 ммоль/л и общего холестерина до 4,8 ммоль/л.

Уровень иммунореактивного инсулина в плазме крови определялся реактивом DSL-10-1600. В методике использовался принцип «одношагового» сэндвичного иммуноферментного анализа. Стандарты, контроли и неизвестные образцы инкубировались с антиинсулиновыми антителами. После инкубации и промывки ячейки инкубировались с субстратом тетраметилбензидин (ТМБ). Затем добавлялся кислотный стоп-раствор, и степень ферментного превращения субстрата определялась измерением оптической плотности на 450 и 620 нм. Измеренная оптическая плотность прямо пропорциональна концентрации присутствующего в образце инсулина.

Резистентность к инсулину выявлялась методом математической модели оценки гомеостаза, разработанный D. Matthews (1985) - индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assesmaent):

ИРИ плазмы натощак (мкЕД/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)

22,5

Полученные результаты обрабатывались статистическими методами вариационного и корреляционного анализа на ПК «IBM/PC Pentium 4» с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel 7» и «Statistica 17.0». В малых выборках клинические и лабораторные данные анализировались с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента. Для определения достоверности различий между выборками использовался критерий Стьюдента для не связанных совокупностей и непараметрического критерия Манна-Уитни, достоверность динамики показателей - при помощи парного критерия t и непараметрического критерия Вилкоксона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Корреляционный и регрессионный анализ, а также оценка вероятности независимых событий выполнялись в соответствии с (Pagano M., Gauvreau K., 1993).

Результаты собственных исследований

У 82 женщин c акне и инсулинорезистентностью исходные значения ДИА колебались от 4 до 10, и в среднем он составили - 7,64, что соответствовало средней степени тяжести течения акне.

При подсчёте элементов и определении ДИА у наблюдавшихся больных было установлено, что у большинства женщин - 65,8% (54 человека) констатирована средняя степень тяжести акне со значением ДИА 9,56 баллов, где преимущественно регистрировались воспалительные элементы (папулы и пустулы). У остальных пациенток (34,2%/28) наблюдалось лёгкое течение заболевания с преобладанием невоспалительных элементов сыпи - комедонов, со средним значением ДИА 5,72 баллов.

В ходе исследования не было установлено достоверной зависимости тяжести течения акне от возраста и длительности течения заболевания, однако самое тяжёлое течение было зарегистрировано у 36 женщин в возрасте от 18 до 25 лет (ДИА 9,35±0,32 баллов) и у больных с длительностью течения дерматоза от года до 3-х лет (ДИА 9,34±0,46 баллов).

При проведении клинического обследования пациенток до лечения нами производилась оценка антропометрических показателей, степени тяжести гирсутизма и инсулинорезистентности. Группу сравнения составили 26 здоровых женщин (без акне и признаков себореи) в соответствующем возрасте. Для достоверности данных женщины основной группы и группы сравнения были разделены на две подгруппы в зависимости от возраста до 30 лет и старше 30 лет.

Таблица 1. Сравнительные показатели соматометрии у женщин в возрасте до 30 лет до лечения

* - различия с группой сравнения статистически достоверно (р<0,05)

При сравнении антропометрических показателей у женщин с акне и инсулинорезистентностью по сравнению со здоровыми женщинами до 30 лет констатировано достоверное увеличение объёма талии (71,9±1,7), процентного содержания жира (34,5±1,1) на фоне отсутствия достоверных различий по индексу массы тела и уровню висцерального объёма жировой ткани в основной группе пациенток и у здоровых женщин. При оценке характера оволосения у женщин с акне, гирсутное число превышало тот же параметр у здоровых женщин в три раза - 10,8±1,0 и 3,2±0,4 соответственно.

У женщин в возрасте более 30 лет также были констатированы достоверные отличия.

Таблица 2. Сравнительные показатели соматометрии у женщин в возрасте старше 30 лет до лечения

* - различия с группой сравнения статистически достоверно (р<0,05)

Данные сравнительного антропометрического обследование пациенток основной группы женщин старше 30 лет и здоровых в группе сравнения соответствующего возраста выявил ряд достоверных различий: повышенный уровень индекса массы тела - до 31,5±0,5, объёма талии - до 89,6±1,6 см и уровня висцерального объёма жировой ткани - до 3,9±0,2. Процент содержания жира в организме достоверно не отличался. То есть повышение индекса массы тела был за счёт абдоминального ожирения. Различия по уровню гирсутного числа также носили достоверный характер (12,6±0,6 и 5,4±1,1).

Таким образом, чем старше женщины с акне, тем более были выражены признаки висцерального ожирения, что имеет плохой прогноз в плане высокого риска развития метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа.

Представленные данные гормонально-биохимических маркёров, характеризующих инсулинорезистентность, свидетельствуют о том, что исходные значения глюкозы не отличались достоверно от таковых в группе сравнения. В свою очередь показатели постпрандиального содержания глюкозы достоверно различались через 1,5 ч исследования (8,2±2,8 ммоль/л), однако в конечной точке исследования эти значения существенно не различались. Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR у больных женщин с акне достоверно превышал значения индекса у здоровых женщин более чем в 2 раза за счёт повышения уровня базального ИРИ до 19,4±1,3 мкЕД/мл.

Таблица 3. Сравнительные результаты глюкозотолерантного теста у больных женщин с акне и инсулинорезистентностью до лечения

* - различия с группой сравнения статистически достоверно (р<0,05)

Изучая зависимости в группе больных женщин с акне, нами выявлена выраженная положительная корреляционная связь между показателем иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и индексом HOMA-IR (r=+0,51; р<0,01). В то же время в группе больных пациенток выявлена положительная корреляционная зависимость (r=+0,34; p<0,05) между индексом HOMA-IR и содержанием жира в организме, а также между индексом массы тела и базальным уровнем ИРИ (r=+0,34; p<0,05)

Таблица 4. Уровень ДИА с учётом показателей глюкозотолерантного теста у пациенток до лечения

* - различия с группой сравнения статистически достоверно (р<0,05)

При анализе данных сопоставления ДИА и результатов глюкозотолерантного теста достоверных различий между группами не отмечалось, однако уровень глюкозы и иммунореактивного инсулина как до нагрузки, так и после и в конечной точке у больных с более выраженными проявлениями акне был относительно повышенным, что отразилось на значениях индекса HOMA-IR (p<0,05).

Дислипидемия является одной из важнейших составляющих метаболического синдрома. В исследовании определялись уровни общего холестерина, липопротеидов и триглицеридов у пациенток с акне и инсулинорезистентностью, а также проводился сравнительный анализ по тем же показателям в группе сравнения, которую составили 26 здоровых женщин. Полученные данные выявили достоверные отклонения только в уровне липопротеидов низкой плотности, который был значительно превышен в группе женщин с акне и инсулинорезистентностью и составил 3,3±0,02 Моль/л (p<0,05). Уровень холестерина незначительно и недостоверно превышал значения в группе сравнения, также наблюдалось относительное снижение липопротеидов высокой плотности и повышение липопротеидов очень низкой плотности с относительным повышением триглицеридов, что иллюстрировало начальные проявления дислипидемии, а в соотношении с выявленной инсулинорезистентностью - первые признаки метаболического синдрома.

Сравнительный анализ показателей секреции гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), общего тестостерона и эстрадиола и пролактина достоверных различий не выявил. Однако нами были зафиксированы показатели, которые определили наличие гиперандрогении.