Лечение этого заболевания сводится к заместительной терапии, прежде всего, соматостатином, а при необходимости - гонадотропином, стероидными гормонами.
СЛАЙД 29
Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга.
Это заболевание чаще всего развивается при наличии базофильной аденомы гипофиза, в больших количествах продуцирующей кортикотропин – гормон, стимулирующий функцию коры надпочечников. Клинические проявления болезни Иценко-Кушинга связаны с гиперкортицизмом, то есть с усиленным образованием кортикостероидов (преимущественно - глюкококортикоидов). Если развитие этого заболевания связано с патологией гипофиза, говорят о болезни, а если с первичным гиперкортицизмом (то есть с первичной гиперфункцией коры надпочечников, чаще всего - в результате их аденомы), то о синдроме Иценко-Кушинга. Проявления заболевания в обоих случаях одинаковы и сводятся к следующему:
1. Артериальная гипертензия. Повышение артериального давления связано, во-первых, с повышением концентрации альдостерона и задержкой натрия в организме, во-вторых, с усилением продукции адреналина и, в третьих, с тем, что глюкокортикоиды обладают антианаболическим действием, то есть тормозят синтез белка, в результате чего распад белка начинает преобладать над его синтезом и в организме накапливается аммиак, повышающий тонус сосудодвигательного центра.
2. Нарушения жирового обмена. Они возникают вследствие того, что глюкокортикоиды тормозят липолиз и мобилизацию жира из депо. В связи с этим таким больным свойственно ожирение, имеющее, однако, не тотальный, а локальный характер. Жир откладывается в области лица (“лунообразное” лицо) и на корпусе, в то время как руки и ноги не являются ожиревшими (“паукообразная” внешность). Такая избирательность в отложении жира говорит о том, что, по-видимому, здесь играют роль не только гуморальные, но и нейрогенные факторы, определяющие местные изменения трофики тканей.
3. Снижение иммунной защиты организма. Это объясняется антианаболическим действием глюкокортикоидов, ведущим к торможению синтеза белка, в том числе, – и иммуноглобулинов.
4. Появление симптомов сахарного диабета. Как известно, глюкокортикоиды значительно снижают чувствительность тканей к инсулину, в результате чего может развиться компенсаторная гиперфункция инсулярного аппарата поджелудочной железы с его последующим истощением.
5. Повышение частоты возникновения язвенной болезни желудка, что связано с ослаблением образования защитной желудочной слизи под влиянием глюкокортикоидов.
Лечение болезни (синдрома) Иценко-Кушинга сводится к оперативному удалению опухоли гипофиза.
СЛАЙД 30
Реабсорбция воды в почечных собирательных канальцах под влиянием
вазопрессина (по J.F.Laycock, P.H.Wise)
Гормон нейрогипофиза – вазопрессин выполняет в организме несколько физиологических функций.
Во-первых, (и это основная функция вазопрессина) он стимулирует реабсорбцию воды из жидкости собирательных канальцев коркового и мозгового слоя почек. Именно поэтому вазопрессин носит и второе название – антидиуретический гормон.
Во-вторых, вазопрессин обладает вазоконстрикторным действием, которое, правда, реализуется при достаточно большой концентрации этого гормона в крови. Такая ситуация возникает, например, при уменьшении объема внеклеточной жидкости (при кровопотерях и обезвоживании организма). Следует указать, что вазоконстрикторное действие вазопрессина реализуется только через рецепторы V-1, при соединении же вазопрессина с рецепторами типа V-2 он, наоборот, способствует расширению артериол.
В-третьих, он способствует реабсорбции хлорида натрия в восходящей части петли Генле.
В-четвертых, вазопрессин стимулирует секрецию адренокортикотропина аденогипофизом. При этом он (у разных видов животных) или сам выполняет функцию кортико-рилизинг-фактора, или потенцирует действие уже существующего гипоталамического кортико-рилизинг-фактора.
В-пятых, доказано участие вазопрессина в процессах консолидации памяти и улучшения обучения.
Остановимся более подробно на основном, антидиуретическом действии вазопрессина. Физиологический механизм антидиуретического действия этого гормона запускается после того, как молекула вазопрессина соединяется с рецептором типа V-2, находящимся на базальной мембране эпителиальной клетки собирательного канальца и принадлежащего к группе рецепторов, обозначаемых как «рецепторы, сопряженные с G-белками». Соединение молекулы вазопрессина с рецептором приводит к активации G-белка и, через него, к стимуляции каталитического процесса, в результате которого происходит увеличение внутриклеточного цАМФ, что, в свою очередь, вызывает активацию протеинкиназы А. В конечном итоге, в результате еще нескольких биохимических реакций, пузырьки (агрефоры), содержащие белки аквапорины, подходят к апикальной и базальной мембранам и встраивают в них аквапорины (аквапорины-2 для апикальной мембраны и аквапорины-3 и 4 для базальной мембраны). Создание активных белковых каналов в клеточных мембранах обеспечивает транспорт воды из собирательных канальцев и, в конечном итоге, увеличение концентрированности мочи и антидиуретический эффект.
СЛАЙДЫ 31, 32, 33 и 34
Аддисонова (бронзовая) болезнь
Это заболевание, связанное с гипофункцией коры надпочечников, вследствие чего в организме резко снижается содержание кортикоидных гормонов, впервые было описано в 1852 году Аддисоном. Причинами заболевания являются инфекции (например, двусторонний туберкулез надпочечников, септицемия), травмы, кровоизлияния в ткань надпочечников или нарушение их кровоснабжения вследствие сильного атеросклероза питающих артерий, деструктирующие опухоли, амилоидоз. Болезнь может развиться и в результате сильнейшего психического перенапряжения.
Клиническая картина заболевания обычно характеризуется постепенным нарастанием симптомов, ведущими из которых являются следующие:
1. Адинамия. Она связана, главным образом, с тем, что вследствие недостатка в организме минералокортикоидов резко нарушается электролитный обмен. Потеря натрия с мочой ведет и к нарушениям метаболизма калия: наблюдается уменьшение концентрации внутриклеточного и возрастание концентрации внеклеточного калия, гиперкалиемия. Также отмечается гипонатриемия. Такое нарушение натрий-калиевого баланса приводит к выраженной мышечной слабости.
2. Снижение ОЦК. Уменьшение объема циркулирующей в сосудистой системе крови развивается в результате нарушения электролитного баланса, в первую очередь, в результате потери организмом натрия, а с ним и воды.
3. Артериальная гипотония. Она возникает вследствие потери организмом натрия и снижения ОЦК. На фоне постоянной, медленно нарастающей гипотонии могут возникать гипотонические кризы.
4. Гипогликемия. Снижение уровня глюкозы в крови связано с недостатком глюкокортикоидов, ведущим к нарушению мобилизации гликогена и к другим нарушениям обмена углеводов. Возможны гипогликемические кризы, вплоть до развития комы.
5. Усиление пигментации кожи (откуда произошло и второе название этого заболевания - бронзовая болезнь). Механизм усиления пигментации кожи (напоминает сильный загар) и видимых слизистых происходит вследствие того, что при недостаточной выработке кортикоидных гормонов развивается компенсаторное усиление продукции кортикотропина гипофизом. Параллельно усиливается образование и близкого к кортикотропину по химической структуре меланотропина.
6. В числе других симптомов отмечаются головокружения, неопределенные боли в области живота, поносы (потеря воды идет не только через почки, но и через кишечник).
Лечение аддисоновой болезни сводится к заместительной терапии кортикоидами. Кроме того, целесообразно увеличить количество натрия в диете (до 10 г поваренной соли в сутки).
СЛАЙД 35 и 36
«Синдром отмены» при длительной терапии кортикостероидами
При длительной терапии некоторых заболеваний большими дозами стероидных гормонов и резком прекращении этой терапии может развиваться патологическое состояние, получившее название «синдром отмены».
Механизм развития этого синдрома заключается в следующем.
Длительное и массивное введение кортикостероидов ведёт к подавлению секреции гипоталамусом рилизинг-факторов по принципу ингибиции реакции её конечным продуктом, то есть кортикостероидами («длинная петля» на слайде 35). По тому же принципу избыток кортикостероидов подавляет секрецию адренокортикотропина, а недостаток последнего снижает образование рилизинг-факторов гипоталамуса, поскольку эти два компонент в норме взаимно активируют друг друга («короткая петля»). Всё это вместе приводит к подавлению секреции надпочечниками собственных кортикостероидов. В конечном итоге «кортикоидный баланс» организма поддерживается только за счёт экзогенно вводимых кортикостероидов. При прекращении этого введения организм остаётся без кортикоидных гормонов, что и обуславливает клиническую картину «синдрома отмены», в основе которого лежат нарушения электролитного баланса, обезвоживание организма и адинамия.
Клиника «синдрома отмены» соответствует всем проявлениям острой надпочечниковой недостаточности. Наиболее характерными клиническими признаками являются тошнота, рвота, резчайшая мышечная слабость, сердечно-сосудистые расстройства, диарея, абдоминальный синдром и нарушения психики. Выраженность отдельных симптомов изменчива, что обусловливает разнообразие клинических форм криза.
Ведущим клиническим симптомом синдрома отмены обычно является глубокое снижение артериального давления, которое чаще всего носит характер коллапса или кардиоваскулярного шока, резистентного к стандартной противошоковой терапии. В частности, коллапс не устраняется катехоламинами. Психические расстройства широко варьируют как по форме, так и по глубине (заторможенность, оглушенность, галлюцинации, делирий, кома).
Абдоминальные симптомы криза: тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, метеоризм, уменьшение перистальтических шумов, симптомы раздражения брюшины. Довольно часто у таких больных развивается острый геморрагический гастроэнтерит, сопровождающийся напряжением передней брюшной стенки, кровавой рвотой, меленой, т.е. типичной картиной острого желудочно-кишечного кровотечения.
Неотложная терапия заключается в ведении кортикостероидов, больших количеств жидкости и электролитов (прежде всего, – хлористого натрия), поддержании сердечной деятельности.
Предотвращение развития «синдрома отмены» достигается постепенным уменьшением (на протяжении нескольких дней или даже недель) количества вводимых кортикоидов с тем, чтобы за этот период произошло бы восстановление функции коры надпочечников. При этом следует помнить, что очень длительная терапия кортикостероидными гормонами может привести к атрофии коры надпочечников, и такой больной должен будет иметь кортикостероидную терапию пожизненно.