Автореферат: Клинико-патогенетические особенности и коморбидные ассоциации малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы при гастроэзофагеальном и дуоденогастроэзофагеальном рефлюксах

Для суждения о наличии/отсутствии диспластозависимого фенотипа у пациента с ГПОД использовался диагностический набор фенотипических и висцеральных признаков (Т.Е. Джулай, 2017). Диспластозависимый фенотип устанавливался при наличии у пациента одновременно не менее 6 признаков СТД (Таболин В.А., Шабалов Н.П., 1984), их количественная оценка осуществлялась в соответствии с рекомендациями Т.И. Кадуриной и Л.Н. Абакумовой (2010).

Функциональное состояние пищевода и желудка исследовалось при помощи рН-метрии и стандартной периферической электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) на аппарате «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», Россия).

Эмоционально-личностная сфера оценивалась по данным тестов СМОЛ, типа отношения к болезни (ТОБ), шкалы нарушений сна (оценочная шкала Ю.А. Александровского) и опросника качества жизни (опросник КЖ КНЦ РАМН, адаптированный для гастроэнтерологических больных Я.М. Рутгайзером и А.Г. Михайловым (1999)).

Объем выборки был рассчитан при помощи программы COMPARE2 3.60 пакета WinPEPI 11.50 (J.H. Abramson) для уровня статистической значимости 5% и мощности исследования 80%. Для удобства обработки и интерпретации полученных результатов в пакете программы Microsoft Office Excel 2010 была создана электронная база данных, которая включала в себя 93 переменных, в том числе 47 непрерывных (количественных) и 46 дискретных (качественных). Число пропущенных значений не превышало 1%. Статистический анализ данных проводился при помощи пакета программ STATISTICA (версия 6.1). Нормальность распределения количественных признаков оценивался с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

Для частотного анализа таблиц применялся критерий ч² Пирсона (в том числе с поправкой Йейтса), точный критерий Фишера. Сравнение групп по параметрам с неправильным распределением признака производилось с использованием критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке нулевой гипотезы был равен 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Большинство пациентов с МГПОД (70,8%) обращалось за медицинской помощью в срок до 5 лет от появления первых симптомов заболевания.

У пациентов с ГПОД при преобладании ГЭР наиболее распространенными симптомами были изжога (77,1%), боли в эпигастрии (20%), отрыжка воздухом (17,1%), а также регургитация, дисфагия и метеоризм (по 11,4%). При преимущественном ДГЭР преобладали по частоте жалобы на изжогу (85,9%), кислый или горький привкус во рту (69,4%), регургитацию (55,3%), тошноту (45,9%), боли в правом подреберье (36,5%), боли в эпигастрии и снижение аппетита (по 27,1%), запоры (24,7%). Наиболее значимые различия касались таких симптомов как регургитация, кислый и горький привкус, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, снижение аппетита, запор (Р <0,05).

Количественная характеристика изжоги у обследованных пациентов продемонстрировала более высокие показатели при ГЭР (17,74±7,05 баллов) и ЭРЭ (18,10±6,37 баллов). При преобладании ДГЭР и НРЭ эти показатели составили 16,79±5,42 и 16,04±5,23 баллов соответственно. Индекс эвалюации изжоги был несколько выше при ЭРЭ (НРЭ - 2,63±0,98 баллов, ЭРЭ - 2,84±1,11 баллов, Р=0,288), тогда как тип рефлюкса в пищевод не оказывал существенного влияния (ГЭР - 2,70±1,2 баллов, ДГЭР - 2,74±0,99 баллов, Р=0,916).

Внепищеводные симптомы МГПОД имели место у 23,3% обследованных и были представлены утренней осиплостью голоса (10,8%), рефлюксным кашлем (10%), першением или ощущением «кома» в горле (4,2%), а также приступами бронхиальной астмы (0,8%). При этом распространенность внепищеводных проявлений не зависела от типа рефлюкса в пищевод и выраженности РЭ.

Наиболее часто МГПОД ассоциировались с хроническим гастритом и гастродуоденитом (90%), патологическими состояниями желчного пузыря (80%), а также НАЖБП (30,8%), хроническим панкреатитом - у 10,8%, полипами / дивертикулами толстой кишки - у 5,8%, СРК - у 5%.

Изучение характеристик состояния слизистой оболочки пищевода (СОП) в зависимости от типа рефлюкса значимых различий не выявило (таблица 1). При этом значимо более высокие показатели отмечались у больных с ЭРЭ. Соотношение суммарных индексов состояния слизистых оболочек пищевода и желудка (СОЖ) во всех случаях демонстрирует преобладание выраженности воспалительно-эрозивных изменений в пищеводе.

Таблица 1 - Показатели качественно-количественной оценки состояния слизистых оболочек пищевода и желудка у пациентов с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с учетом типа рефлюкса и выраженности рефлюкс-эзофагита

Специальному анализу подверглась коморбидная ассоциации ГПОД с патологией билиарной системы в виду общности патогенеза (рисунок 1).

Рисунок 1 - Частота встречаемости билиарной патологии у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от типа рефлюкса. АФЖП - аномалия формы желчного пузыря; ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей; НХ - некалькулезный холецистит; БС - билиарный сладж; ХКХ - хронический калькулезный холецистит; ПХЭС - постхолецистэктомический синдром; ПЖП - полип желчного пузыря; ХЖП - холестероз желчного пузыря.

Диспластозависимый фенотип определен у 60,8% больных с МГПОД с преимущественно кожно-мышечными, костно-суставными и краниальными проявлениями СТД. Среднее число фенотипических признаков у лиц с преобладающим ГЭР составило 8,11±2,55, у пациентов с преобладанием ДГЭР - 8,01±1,04 баллов (Р=0,971); индекс выраженности фенотипических проявлений соответственно ? 12,41±4,69 и 14,82±3,62 баллов (Р=0,685). Основные различия между группами проявлялись в отношении характеристик висцеральных проявлений СТД: индексы их выраженности составили соответственно 6,01±3,41 и 14,99±3,01 баллов (Р=0,05), что отразилось на величине суммарных индексов выраженности проявлений СТД (соответственно 18,29±4,82 и 30,01±4,30 баллов, Р=0,073). Суммарные индексы проявлений СТД у лиц с преобладанием ГЭР соответствуют I степени (менее 20 баллов) выраженности признаков СТД, а с преобладанием ДГЭР ? II степени (умеренной) (21-40 баллов).

Изучение показателей рН-метрии продемонстрировало, что наличие РЭ не зависит от характера и параметров рефлюкса в пищевод и может наблюдаться даже у пациентов с показателями рН, лежащими в границах щелочного диапазона, но не отвечающих критериям патологических (таблица 2).

Таблица 2 - Значения рН в дистальном отделе пищевода у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Совокупность характеристик электрофизиологической активности эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ), выявленных у больных с МГПОД при преобладании ГЭР, демонстрирует явления нормокинеза желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и дискоординацию пропульсии на уровне антродуоденального и дуоденоеюнального переходов (таблица 3). Для пациентов с преобладанием ДГЭР типично сочетание нормокинеза желудка, дискинеза ДПК по гипокинетическому типу и дискоординации активности на уровне антродуоденального и дуоденоеюнального переходов, что создает условия для формирования непропульсивных сокращений ДПК.

Таблица 3 - Параметры периферической электрогастроэнтерографии эзофагогастродуоденальной зоны у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с учетом преобладающего типа рефлюкса

Особенности психического статуса и качества жизни больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Изучение показателей теста СМОЛ в зависимости от преобладающего типа рефлюкса установило более высокие средние значения пиков при наличии ГЭР по шкалам «невротической триады». При преобладании ДГЭР наряду с наличием «невротической триады» были отмечены значимо более высокие средние показатели по шкалам психопатии и психастении (Р <0,01), свидетельствуя о социальной дезадаптации пациентов. Изучение средних пиковых значений по шкалам теста СМОЛ в зависимости от выраженности РЭ обнаружило, что во всех случаях доминирующими являлись депрессивный и ипохондрический типы личности. При этом более высокие значения были отмечены при ЭРЭ (Р <0,05). Эти результаты согласуются с показателями оценки самочувствия по ВАШ. Так наиболее низкие показатели отмечались при наличии преобладающего ДГЭР (ГЭР - 6,27±0,84 см, ДГЭР - 4,92±1,64 см; Р<0,01) и ЭРЭ (НРЭ - 5,71±1,38 см, ЭРЭ ? 4,95±1,67 см; Р=0,048). У больных с МГПОД при ГЭР преобладали адекватные (гармоничный и эргопатический) типы реагирования на болезнь, при доминировании ДГЭР - дезадаптиные типы реагирования (тревожный, ипохондрический, неврастенический), что типично для нарушений социальной адаптации с интрапсихической направленностью (рисунок 2).

Рисунок 2 ? Усредненные профили типа отношения к болезни пациентов с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от типа рефлюкса. Г - гармоничный, Р - эргопатический, З - анозогнозический, Т - тревожный, И - ипохондрический, Н - неврастенический, М - меланхолический, А - апатический, С - сенситивный, Я - эгоцентрический, П - паранойяльный, Д - дисфорический; * выделены статистически значимые различия параметров (P <0,05).

При НРЭ наиболее высокие показатели отмечались по гармоничной, тревожной и ипохондрической шкалам опросника, тогда как течение ЭРЭ сопровождалось максимальными их значениями по тревожной, ипохондрической и сенситивной шкалам. Таким образом, в отличие от преобладания интрапсихической направленности социальной дезадаптации у больных с НРЭ, при ЭРЭ имеет место сочетание интра- и интерпсихической направленности.

Изучение структуры диссомний у больных с МГПОД установило преобладание пресомнических и интрасомнических нарушений сна, причем чаще они имели место у пациентов с ГЭР (Р <0,01). При этом выраженность РЭ не оказывала существенного влияния на проявления расстройств ночного сна. Величины расчетных индексов расстройств сна, отражающих количественные характеристики диссомнии, представлены в таблице 4.