Автореферат
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Клинико-патогенетические особенности и коморбидные ассоциации малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы при гастроэзофагеальном и дуоденогастроэзофагеальном рефлюксах
Зябрева Ирина Андреевна
Тверь - 2020
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Джулай Галина Семеновна
Официальные оппоненты:
Фирсова Людмила Дмитриевна, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», заведующий лабораторией клинической психологии
Самсонов Алексей Андреевич, доктор медицинских наук, доцент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Ведущая организация:
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «___»___________2020 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при федеральном государственном бюджетном образовательное учреждении высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34) и на сайте ww w.rzgmu.ru.
Автореферат разослан «___» ___________ 2020 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент О.Д. Песков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) встречаются в общей популяции человека в 4-10% случаев. Их распространенность и выраженность клинических проявлений нарастают с возрастом больных, достигая у пожилых лиц 30-50% и даже 80% (Тумаренко А.В., Скворцов В.В., 2015; Губергриц Н.Б. и др., 2017; Hughey S.B., Mattingly L.H., 2016). Медико-социальное значение ГПОД определяется их внепищеводными проявлениями, обусловленными компрессионными и рефлекторными влияниями на сердечно-сосудистую и бронхо-легочную систему (Беленков Ю.Н. и др., 2009; Yelisetti R. et al., 2017; Li Z.T. et al., 2018; Milito P. et al., 2018; Naoum S. et al., 2018), а также проявлениями непосредственного воздействия рефлюксата на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, дыхательных путей, ЛОР-органов (Лазебник Л.Б., 2012; Юренев Г.Л. и др., 2014; Духовская Н.Е. и др., 2017; Ивашкин В.Т. и др., 2017).
При больших и осложненных ГПОД выполняются антирефлюксные оперативные вмешательства, выбор метода которых определяется размером и анатомическим типом ГПОД, симптоматикой болезни, наличием осложнений и коморбидных состояний (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2003; Andrici J. et al., 2013; Allemann P. et al., 2017; Yu H.X. et al., 2018). Что касается ГПОД малых размеров (не превышающих I-II степени), то в их отношении вопросы клинического своеобразия, коморбидных ассоциаций и принципов консервативной тактики детально не разработаны.
Цель исследования:
Выяснить клинико-патогенетические особенности и коморбидные ассоциации малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы, протекающих с гастроэзофагеальным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксами, и наметить пути оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы при преобладании гастроэзофагеального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса и с учетом степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.
2. Установить роль соединительнотканных дисплазий в развитии грыж пищеводного отверстия диафрагмы, их коморбидных и полиморбидных ассоциаций с другими патологическими состояниями органов пищеварения.
3. Выяснить особенности секреторных и моторно-тонических характеристик деятельности эзофагогастродуоденальной зоны и их участие в формировании разных типов рефлюкса в пищевод у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Исследовать у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы состояние эмоционально-личностной сферы, расстройства ночного сна и качество жизни в зависимости от типа рефлюкса в пищевод и выраженности рефлюкс-эзофагита.
5. На основе полученных данных выработать пути оптимизации лечебно-профилактических мероприятий для больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при преобладании гастроэзофагеального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.
Научная новизна:
1. Малые (I-II степени) ГПОД (МГПОД) протекают с отчетливо выраженными проявлениями рефлюксного синдрома (РС) в виде сочетания пищеводных и внепищеводных проявлений и определяются у мужчин в молодом и среднем возрасте, у женщин - в старших возрастных группах. В 60% случаев они являются висцеральным проявлением соединительнотканной дисплазии (СТД), часто отмечается их коморбидная ассоциация с хроническим гастритом и гастродуоденитом, заболеваниями билиарного тракта и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Коморбидное течение ГПОД с патологией билиарного тракта чаще сопровождается дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом (ДГЭР).
2. Пищеводные проявления РС у больных с МГПОД представлены сочетанием изжоги и отрыжки, их частота и выраженность определяются степенью рефлюкс-эзофагита (РЭ) и преобладают при наличии ДГЭР, в этом случае высока частота регургитации в пищевод и горького привкуса. Внепищеводные проявления МГПОД определяются наличием РС и не зависят от типа рефлюкса и выраженности РЭ.
3. Психический статус больных с МГПОД независимо от типа рефлюкса и выраженности РЭ характеризуется преобладанием депрессивных и ипохондрических тенденций, а также тревожных, ипохондрических и неврастенических типов реагирования на болезнь. Типология отношения к собственному заболеванию отличается у больных с преобладанием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) большей частотой адекватных типов реагирования - гармоничного и эргопатического. При ДГЭР превалируют дезадаптивные типы реагирования - тревожный, ипохондрический и неврастенический. Нарушения сна у больных с МГПОД характеризуются наличием легких и умеренных пресомнических и интрасомнических расстройствам, ассоциированных с ночными эпизодами регургитации, определяются типом рефлюкса и выраженностью РЭ. Течение МГПОД во всех случаях сопровождается снижением качества жизни (КЖ), наиболее выраженным при эрозивно-воспалительных изменениях в пищеводе.
4. Консервативное ведение больных с МГПОД следует строить в зависимости от выраженности РЭ и типа рефлюкса в пищевод.
Теоретическая и практическая значимость работы
Впервые исследованы клинико-патогенетические особенности течения МГПОД при преобладании ГЭР и ДГЭР, обнаружены устойчивые коморбидные и полиморбидные ассоциации ГПОД с заболеваниями органов пищеварения, характеристики психоэмоционального статуса, расстройства сна и параметры КЖ, что позволяет оптимизировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.
Степень достоверности результатов
Все научные положения, вынесенные на защиту, в полном объеме обоснованы в диссертационной работе и обеспечены критическим анализом имеющихся данных литературы, величиной выборки исследовательской когорты больных, рассчитанной с позиций доказательной медицины, использованием современных информативных методов исследования и статистического анализа полученных результатов.
Личный вклад автора
Автору принадлежит значительный вклад в разработку дизайна исследования и его реализацию, самостоятельно произведен анализ имеющейся литературы по теме исследования, осуществлен набор больных с выполнением им клинико-анамнестического и психодиагностического исследований, создана электронная база данных, проведена статистическая обработка результатов, их интерпретация и опубликование.
Положения, выносимые на защиту
1. Течение МГПОД отличается наличием РС в виде сочетания пищеводных и внепищеводных проявлений. Для пищеводных проявлений типично сочетание изжоги и отрыжки, частота и выраженность которых определяются степенью РЭ и преобладают при ДГЭР. Внепищеводные проявления не зависят от типа рефлюкса и выраженности РЭ.
2. Как единственная патология верхних отделов пищеварительного тракта МГПОД встречаются редко, протекая в коморбидной ассоциации с хроническим гастритом и гастродуоденитом, заболеваниями билиарного тракта, избыточной массой тела и ожирением, НАЖБП. Коморбидное течение МГПОД с патологией билиарного тракта в трех случаях из четырех сопровождается ДГЭР. При этом более чем в половине случаев МГПОД представляют собой висцеральное проявление недифференцированной СТД.
3. Рефлюксный синдром у пациентов с МГПОД с равной частотой сопровождает патологические кислые и щелочные рефлюксы в пищевод, а при наличии ДГЭР также и рефлюксы, не отвечающие критериям патологических. Его развитие происходит с участием комплекса моторно-тонических расстройств в виде дискоординации пропульсии на уровне антродуоденального и дуоденоеюнального переходов.
4. В психическом статусе больных с МГПОД независимо от типа рефлюкса и выраженности РЭ преобладают депрессивные и ипохондрические тенденции, имеет место тревожное, ипохондрическое и неврастеническое реагирование на течение болезни. Нарушения сна независимо от выраженности РЭ характеризуются частыми легкими и умеренными пре- и интрасомническими расстройствами, наиболее выраженными при доминировании ГЭР. Все случаи МГПОД протекают со снижением КЖ больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в работу поликлиники ГБУЗ ТО «Клиническая больница скорой медицинской помощи», поликлиники ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Тверь» и используются в образовательном процессе на кафедрах факультетской терапии, поликлинической терапии и семейной медицины ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России на практических занятиях со студентами 4-6 курсов, ординаторами, аспирантами.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 23 работы, из них 7 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены на ежегодных межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука» (Тверь, 2016; 2018; 2019); XII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2017); региональной научно-практической конференции «Рациональное применение антимикробных средств в амбулаторной практике» (Тверь, 2017); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической гастроэнтерологии: проблемы, пути решения» (Тверь, 2020).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Рукопись представлена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками. Список литературы представлен источниками: 132 ? отечественных и 95 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В аналитическом (обсервационном) одномоментном исследовании обследовано 120 пациентов (мужчин - 41, женщин - 79) с ГПОД (К 44.9) 1-2 степени (малыми) и РЭ в возрасте от 23 до 78 лет, сопровождающимися преимущественно ГЭР (I группа: 35 человек; мужчин ? 13, женщин - 22; средний возраст 52±13,4 лет) или ДГЭР (II группа: 85 человека; мужчин ? 28, женщин - 57, средний возраст 48±13,3 лет).
Каждая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от выраженности РЭ с выделением РЭ I степени (неэрозивного - НРЭ) и II-III степени (эрозивного - ЭРЭ) согласно классификации Savary-Miller. Критерии включения пациентов в исследование предполагали наличие диагностированной не менее чем двумя визуализирующими методами ГПОД I-II степени с явлениями РЭ, добровольного информированного согласия на участие, возраст старше 18 лет.
Критерии исключения: иные заболевания пищевода; ранее перенесенные язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, операции на пищеводе и желудке; предшествующее лечение нестероидными противовоспалительными и антибактериальными препаратами в срок менее трех месяцев до исследования; злокачественные новообразования любой локализации и давности; беременность; психические заболевания; болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем, протекающие с недостаточностью кровообращения и/или дыхательной недостаточностью свыше I стадии; заболевания нервной системы любой этиологии; сахарный диабет 1 и 2 типов тяжелого течения со стойкой функциональной недостаточностью и снижением жизнедеятельности.
Обследование пациентов выполнялось по единому плану, включавшему в себя детализацию жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также объективный осмотр. Оценка изжоги осуществлялась с помощью шкалы интенсивности изжоги (Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, 2010).
Качественно-количественная оценка эндоскопически различимых изменений пищевода и желудка проводилась с применением оценочных шкал (Чернин В.В., 2006; Джулай Г.С., Секарева Е.В., 2010). Всем пациентам в день клинического исследования выполнялась оценка самочувствия по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).