Клинико-патогенетические особенности гастродуоденальных эрозий и язв у больных нестабильной стенокардией
Калинкин М.Н., Осадчий В.А., Буканова Т.Ю.
Сергеев А.Н., Рассказова Ю.В.
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Резюме
гастродуоденальный эрозия язва коронарный
Цель исследования. Выяснить клинико-морфологические и патогенетические особенности гастродуоденальных эрозий и язв при нестабильной стенокардии.
Материалы и методы. Обследовано 135 больных нестабильной стенокардией, которые в зависимости от наличия патологического процесса в гастродуоденальной зоне были разделены на 2 группы. Комплексом методик, адаптированных к тяжести состояния пациентов, оценивалось состояние микроциркуляции в тканях гастродуоденальной зоны, секреторной и моторной функции желудка.
Результаты. Установлено, что патологический процесс в гастродуоденальной зоне у больных нестабильной стенокардией был представлен преимущественно острыми эрозиями, реже -- острыми язвами или рецидивом язвенной болезни. При этом ведущим признаком острых эрозий являлись диспептические расстройства, как правило, преобладавшие над неотчетливыми абдоминальными болями и исчезавшие чаще всего в первые несколько суток лечения. Клинику острых язв определяли признаки желудочной диспепсии нередко в сочетании с проявлениями болевого синдрома и желудочно-кишечных кровотечений. Для рецидива язвенной болезни характерной была комбинация умеренных абдоминальных болей, часто с миграцией в загрудинную или прекардиальную область и потерей суточного ритма, присущего антродуоденальной локализации язв, и диспепсических расстройств. Выраженность симптомов ульцерозного процесса в динамике постепенно уменьшалась, однако у большей части больных они сохранялись к исходу 2-й недели лечения. Основой развития эрозий и язв при нестабильной стенокардии являлись очаговые, преимущественно тромбогеморрагические, нарушения терминального кровотока в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Они сочетались с изменениями функционального состояния желудка, проявлявшимися повышением активности кислотно-пептического фактора, снижением продукции гастромукопротеидов, гипомоторным дискинезом и дискоординацией антродуоденальной пропульсии по гипотоническому типу.
Заключение. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны при нестабильной стенокардии имеют ряд клинических и патогенетических особенностей, которые следует учитывать в процессе их диагностики и лечения.
Ключевые слова: гастродуоденальные эрозии и язвы, нестабильная стенокардия, клинические признаки, микроциркуляторные расстройства, нарушения секреторной и моторной функции желудка.
Summary
Objective. To reveal the clinical, morphological and pathogenic features of gastroduodenal erosions and ulcers in unstable angina.
Methods. 135 patients with unstable angina were examined and divided into 2 groups, depending on the presence of a pathological process in the gastroduodenal zone. The state of microcirculation in the tissues of the gastroduodenal zone, secretory and motor function of the stomach were estimated by complex of techniques, adapted to the severity of the patients.
Results. It is found that the pathological process in the gastroduodenal zone in patients with unstable angina was presented primarily by acute erosions, less -- acute ulcers or recurrent peptic ulcer disease. In this case, the leading symptom of acute erosions was dyspepsia, that as a rule prevailed over the indistinct abdominal pain, and often disappeared in the first few days of treatment. Clinical picture of acute ulcers was determined by gastric dyspepsia and was often combined with abdominal pain and symptoms of gastrointestinal bleeding. The recurrence of peptic ulcer disease was characterized by the combination of moderate abdominal pain, often with migration in retrosternal and cardiac area and loss of circadian rhythm inherent in anthro-duodenal ulcer localization, and dyspeptic disorders. The severity of symptoms of ulcerous process was gradually decreased with time, but in most patients, they had remained by the end of the 2nd week of treatment. The basis of development of erosions and ulcers in unstable angina were the focal mainly thrombohaemorrhagic disorders of the terminal blood fl ow in the gastroduodenal mucosa. Its were combined with changes in the functional state of the stomach, manifested with an increase activity of acid-peptic factor, reduced production of gastromucoproteins, hypomotor dyskinesia and discoordination of anthro-duodenal propulsion on the hypotonic type.
Conclusion. Erosive and ulcerative lesions of gastroduodenal zone in unstable angina have a number of clinical and pathogenetic features that should be considered in the process of diagnosis and treatment.
Keywords: gastroduodenal erosions and ulcers, unstable angina, clinical picture, microcirculatory disorders, disorders of secretory and motor stomach functions.
Гастродуоденальные эрозии и язвы нередко выявляются у больных нестабильной стенокардией (НС). В ряде случаев эрозивный или ульцерозный процесс может осложняться развитием желудочно-кишечных кровотечений, что существенно ухудшает течение этого заболевания.
Несмотря на достаточно высокую распространенность и часто тяжелое течение, многие аспекты клиники и патогенеза гастродуоденальных эрозий и язв, формирующихся при НС, изучены недостаточно. Так, в большинстве работ [1 - 3], касающихся клинических проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК), отмечается их нерезкая выраженность и небольшая продолжительность. Н. В. Лебедев, А. Е. Климов [4], P. M. Ridker et al. [5] нередко отмечали бессимптомное течение эрозий и язв у лиц, страдающих НС и инфарктом миокарда, и связывали появление первых симптомов с возникновением осложнений, таких как кровотечение или перфорация. По мнению О. М. Драпкиной и соавт. [6], N. Ljubicic et al. [7], неотчетливость клинических признаков поражений гастродуоденальной зоны в большей степени определяется влиянием тяжелой коронарной патологии и пожилым возрастом пациентов, нежели их морфологическими особенностями. Вместе с тем, А. С. Логинов и соавт. [8], D. R. Parker et al. [9] отмечают, что клиника рецидива язвенной болезни (ЯБ) у больных НС была более выраженной, чем у лиц с острыми эрозиями и язвами. Отличия, согласно наблюдениям авторов, в первую очередь, касались интенсивности и продолжительности болей, а также наличия их суточного ритма, обусловленного локализацией язв.
Патогенез гастродуоденальных эрозий и язв у больных острой коронарной патологией сложен. В частности, их формирование при инфаркте миокарда связывают с микроциркуляторными расстройствами в тканях гастродуоденальной зоны, повышением кислотно-пептической активности желудочного сока, снижением защитных свойств слизисто-бикарбонатного барьера, влиянием Неlicobacter pylori и рядом других факторов [10 - 14]. При этом особенности нарушений микроциркуляции и функций желудка и их роль в возникновении патологического процесса в желудке и ДК у больных НС изучены недостаточно и требуют дальнейшего уточнения.
Учитывая изложенное, в задачи настоящего исследования входило изучение клинических проявлений гастродуоденальных эрозий и язв при НС, оценка состояния и значения нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке (СО) гастродуоденальной зоны, секреторной и моторной функции желудка в их развитии.
Материалы и методы исследования
Обследовано 135 больных НС, лечившихся в кардиологическом отделении ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» и 30 здоровых лиц-добровольцев в возрасте от 18 до 30 лет для отработки собственных нормативов. В зависимости от наличия патологического процесса в гастродуоденальной зоне все пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 105 больных НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами, а вторую -- 30 больных НС без признаков поражения желудка и ДК (табл . 1).
Таблица 1. Характеристика обследованных больных
|
Показатели |
Больные НС |
||||
|
с гастродуоденальными эрозиями и язвами (n = 105) |
без признаков поражения желудка и ДК (n = 30) |
||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
Пол: мужчины; женщины |
66 39 |
62,9 37,1 |
17 13 |
56,7 43,3 |
|
|
Средний возраст, лет |
58,85 ± 1,21 |
60,32 ± 1,85 |
|||
|
Недостаточность кровообращения: -- I ф. к. -- II ф. к -- III ф. к. |
32 57 7 |
30,5 54,3 6,7 |
11 14 1 |
36,7 46,7 3,3 |
|
|
Ассоциированная артериальная гипертензия |
26 |
24,8 |
9 |
30,0 |
|
|
Крупноочаговый кардиосклероз |
28 |
26,7 |
7 |
23,3 |
|
|
Прием ацетилсалициловой кислоты или других ульцерогенных препаратов |
33 |
31,4 |
19 |
63,3 |
Примечание: в таблицах 1 - 3 n -- число наблюдений
Диагноз НС устанавливался в соответствии с критериями классификации Всероссийского научного кардиологического центра АМН СССР (1984). Гастродуоденальные эрозии и язвы выявлялись по результатам общеклинического и эндоскопического исследований. При наличии признаков массивных кровотечений фиброгастродуоденоскопия выполнялась в экстренном порядке, а в остальных случаях -- по стабилизации состояния больных с целью уточнения характера гастродуоденальной патологии и динамики ее проявлений под влиянием лечения. Критериями стабилизации состояния являлись: нормализация гемодинамических показателей, отсутствие приступов стенокардии в течение 5 - 7 суток и ишемических изменений электрокардиограммы по данным ее суточного мониторирования за 2 - 3 дня до исследования. За 10 - 15 минут до выполнения фиброгастродуоденоскопии больным назначался антиангинальный препарат в форме аэрозоля с учетом его эффективности в процессе предшествующего лечения. При выполнении премедикации исключалось применение холинолитиков, вызывающих тахикардию и обладающих аритмогенным действием. Осложнений эндоскопического исследования у обследованных нами больных не наблюдалось.
Всем пациентам при поступлении в стационар назначалась комплексная медикаментозная терапия НС, как правило, включавшая нитраты, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и ряд других препаратов. В группе больных с гастродуоденальными эрозиями и язвами исключалось применение антикоагулянтов и антиагрегантов, обладающих ульцерогенным действием. Таким пациентам дополнительно назначалась диета № 1 и лекарственные средства, обладающие антисекреторным, гастроцитопротективным и антимикробным действием в соответствии со стандартами Маастрихт (2005). Больным с признаками массивных желудочно-кишечных кровотечений в комплекс терапии включались плазмозамещающие и гемостатические средства, в первую очередь снижающие фибринолитическую активность крови и проницаемость сосудистой стенки, при неэффективности которых выполнялся эндоскопический гемостаз. В дальнейшем проводилось лечение постгеморрагической железодефицитной анемии.
Состояние микроциркуляции в тканях гастродуоденальной зоны определялось по результатам микроскопии гистологических препаратов биоптатов ее СО, окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори и Ван-Гизону. Тяжесть нарушений конечного кровотока устанавливалась по методике В. А. Ткачева и соавт. [15] с расчетом парциальных и общего микроциркуляторного индекса. Учитывая тяжесть состояния пациентов, функции желудка оценивались неинвазивными, беззондовыми методиками: кислотообразующая -- «Ацидотестом», пепсиногенобразующая -- по уровню пепсиногена-1 и пепсиногена-2 сыворотки крови, гастромукопротеидобразующая -- по содержанию гексоз сыворотки крови, фукозы сыворотки крови и мочи. Моторика желудка изучалась методом периферической электрогастроэнтерографии прибором «Гастроскан-ГЭМ» фирмы «Исток-Система» (Россия), в ходе которой рассчитывалась амплитуда (Аср), частота (F), суммарная мощность биопотенциалов желудка в минуту (SM), коэффициент ритмичности (Kритм), отношение мощности электрической активности желудка и ДК (Pi / Pi+1), отношение мощности электрической активности желудка и всего желудочно-кишечного тракта (Pi / Ps).
Оценка клинических проявлений гастродуоденальных эрозий и язв, секреторной и моторной функции желудка проводилась в динамике в 1 - 5 и 12 - 14 сутки лечения. Состояние микроциркуляции в СО гастродуоденальной зоны определялось в сроки выполнения фиброгастродуоденоскопии.
Полученные данные обрабатывались статистическими методиками при помощи пакета программ Statistica 6.0. Достоверно значимой считали разницу при показателе справедливости нулевой гипотезы Р ? 0.05.
Результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что у 75,3 % больных НС выявлялись острые эрозии, у 11,4 % -- острые язвы и у 13,3 % -- рецидив ЯБ.
Оценка морфологических особенностей патологического процесса в гастродуоденальной зоне показала, что острые эрозии имели вид плоских мелких или средних дефектов, нередко с фиброзно-геморрагическим налетом в дне и узкой зоной гиперемии по краям. Их небольшие скопления, состоявшие из нескольких дефектов, как правило, занимали небольшие участки СО тела, антрального отдела желудка и (или) луковицы ДК. В 30,4 % случаев обнаружены старые белесые рубцы как следствие заживших ранее язв.
Острые язвы у лиц, осмотренных по поводу гастродуоденальных кровотечений, представляли собой плоские или глубокие, часто множественные дефекты тканей тела и (или) антрального отдела желудка, округлой или овальной формы, средней величины. Дно изъязвлений выполняли рыхлые фиброзно-геморрагические наложения, а содержимое желудка имело вид «кофейной гущи». Вблизи язв и в удалении от ни х на фоне о течной, бледно-розовой СО отмечалось множество мелких эрозий и геморрагий. В сроки выполнения плановой отсроченной эндоскопии острым язвам соответствовали плоские, нередко множественные дефекты преимущественно полигональной формы небольших или средних размеров, часто с фибринозным налетом в дне. СО по их периферии была отечной и неярко гиперемированной с отдельными кровоизлияниями и эрозиями.
Рецидив ЯБ, как правило, проявлялся одиночными плоскими или глубокими изъязвлениями луковицы ДК, реже -- антрального отдела желудка, средних размеров, щелевидной или полигональной формы. В дне язв нередко определялись серо-желтые наложения фибрина. СО периульцерозной зоны представлялась умеренно-отечной и гиперемированной с единичными эпителизирующимися эрозиями и геморрагиями. В антральном отделе желудка и (или) луковице ДК у всех больных отмечались белесые линейные или звездчатые рубцы, в 42,9 % случаев вызывавшие их деформацию.
По клиническим данным, острые эрозии в 1 - 5 сутки лечения в 94,9 % случаев сопровождались диспепсическими расстройствами, обычно тошнотой (87,3 %), отрыжкой кислым, воздухом или съеденной пищей (77,2 %), тяжестью в эпигастрии (68,4 %), реже -- изжогой (50,6 %). Они возникали беспричинно и по несколько раз в сутки. Жалобы на неотчетливые абдоминальные боли предъявляли 58,2 % пациентов. Болевые ощущения воспринимались ими как тупые, ноющие или тянущие, длились не более 15 - 20 минут, развивались более 2-х раз в сутки. При этом они часто имели атипичную локализацию одновременно в эпигастрии и прекардиальной области, околопупочной области или по всему животу, теряли связь с приемом пищи и плохо купировались антацидами. Несмотря на нерезкую выраженность болей, при осмотре в 77,2 % случаев обнаружена слабая болезненность при пальпации в эпигастрии, а в 26,6 % -- слабоположительный симптом Менделя. У 11,4 % больных имелись признаки немассивных желудочно-кишечных кровотечений по типу черного стула в виде «овечьего кала».