* - р<0,05; є - р<0,01; ^ - р<0,001 (знаки *, є, ^ перед числом - достоверные различия с контролем, после числа - достоверные отличия до и после лечения)
После проведенного лечения регистрировалось достоверное снижение (р<0,001) количества лейкоцитов в группе больных, получавших ?-D-глутамил-D-триптофан натрия с 10,4 (8,5; 11,4) до 6,5 (5,4; 7,6)*109/л, и в группе получавших метотрексат с 9,9 (8,2; 1,6) до 6,2 (5,7; 7,6) )*109/л. Это, вероятно, обусловлено регрессом воспалительного процесса, в том числе и за счет подавления процесса иммунного генеза. Достоверных изменений содержания тромбоцитов в сравниваемых группах после лечения не наблюдалось. Однако в ходе лечения у 3 пациентов группы сравнения было зарегистрировано снижение уровня тромбоцитов ниже 180*109/л, в связи с чем дозу метотрексата пришлось уменьшить.
До лечения достоверных отличий показателей, характеризующих функциональное состояние почек (остаточный азот, креатинин и мочевина, мочевой осадок), от контрольных значений у пациентов в сравниваемых группах выявлено не было. После проведенного курса терапии достоверных изменений данных показателей не регистрировалось.
В процессе лечения ?-D-глутамил-D-триптофаном натрия каких-либо побочных действий препарата не выявлено. У 2 (10%) пациенток, получавших метотрексат, наблюдались различной степени выраженности побочные реакции (тошнота, боли в эпигастрии), что говорит об определенном преимуществе ?-D-глутамил-D-триптофана натрия над метотрексатом в отношении переносимости препарата больными. Подобные побочные эффекты в ходе терапии метотрексатом наблюдались и другими авторами (Угрюмова Е.В., 2010; Ricotti C., Kerdel F.A., 2007).
Таким образом, в результате исследования была показана патогенетическая обоснованность и безопасность применения ?-D-глутамил-D-триптофана натрия, как средства, повышающего клиническую эффективность лечения и качество жизни больных ладонно-подошвенным пустулезным псориазом.
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления пустулезного псориаза ладоней и подошв в Удмуртской Республике характеризуются преобладанием средней степени тяжести дерматоза (78%), наличием жалоб на зуд (50,9%) и болезненность (32,7%) в области высыпаний, редким поражением суставов (1,8%), отсутствием сезонности обострений (49,1%), низкой частотой семейных случаев (16,4%), значительной ролю внешних (стресс - 25,4%, прием алкоголя - 14,5%, контакт с раздражающими веществами - 10,9%) и внутренних (заболевания желудочно-кишечного тракта - 40,0%, очаги хронической инфекции - 40,0%) факторов в течении заболевания. Разработан метод оценки степени тяжести болезни, основанный на градации степени тяжести отдельных параметров (количество пустул, наличие эритемы, инфильтрации, шелушения, субъективных ощущений) и площади поражения.
2. У больных пустулезным псориазом ладоней и подошв наблюдается увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов на 31,3% и Т-хелперов на - 39%, снижение относительного содержания Т-цитотоксических клеток на 12,4%, повышение ИРИ - на 25%, процентного количества дубль-позитивных клеток - в 2 раза и их относительного содержания - в 2,7 раз, абсолютного количества Т-НК-клеток - на 48,6% и НК-клеток - на 31,7%, гиперпродукция IgA на 33,6%, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в 3,6 раз и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 26,3%, которые более выражены при тяжелой степени дерматоза (р<0,05).
3. Включение ?-D-глутамил-D-триптофана натрия в комплекс лечения больных ладонно-подошвенным пустулезным псориазом способствует более быстрому и значительному регрессу высыпаний на коже: при выписке из стационара суммарный индекс степени тяжести ладонно-подошвенного пустулезного псориаза (ИТПБ) снижается на 71,2% в основной группе против 52% в группе сравнения. Клиническое выздоровление достигается у 13 из 31 (41,9 на 100 человек) больного основной группы и у 5 из 20 (26,3 на 100 человек) пациентов группы сравнения. Средняя длительность пребывания больных группы наблюдения на койке составляла 24,3 дня, группы сравнения - 25,9 дней (р<0,01). После окончания курса метотрексата в амбулаторных условиях результаты лечения становятся сопоставимы, однако на фоне терапии ?-D-глутамил-D-триптофаном натрия регистрируется достоверно более выраженная нормализация показателей иммунного статуса больных, значительно улучшается качество их жизни. Наилучшие результаты лечения наблюдались у больных со средней степенью тяжести заболевания и отсутствием супрессивной терапии в анамнезе (р<0,05).
4. Побочное действие ?-D-глутамил-D-триптофана натрия на функцию печени, почек и систему кроветворения больных псориазом Барбера отсутствует, в то время как при терапии метотрексатом наблюдается ухудшение показателей, характеризующих функцию данных органов (увеличение трансаминаз, г-глутамилтранспептидазы, снижение уровня тромбоцитов).
Практические рекомендации
1. Для определения тяжести поражения кожи при ладонно-подошвенном пустулезном псориазе и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать разработанный, достаточно информативный, легко оцениваемый и не требующий материальных затрат способ - подсчет индекса тяжести псориаза Барбера (ИТПБ).
2. Для установления выраженности воспалительного процесса у больных псориазом Барбера и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать определение наиболее информативных показателей иммунограммы: абсолютного содержания CD3+-, CD4+- лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, уровней IgA и циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарной активности нейтрофилов.
3. Метод комплексной терапии с применением ?-D-глутамил-D-триптофана натрия рекомендуется для широкого клинического использования в стационарных и амбулаторных условиях при лечении больных пустулезным псориазом ладоней и подошв. Препарат рекомендуется вводить ежедневно внутримышечно по 2 мл 0,1% раствора 1 раз в день в течение 14 дней, для профилактики обострений - продолжать интраназальное введение по 2 мл в каждый носовой ход однократно в течение 14 дней.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Емельянова (Бабушкина) М. В. Пустулезный псориаз. Состояние проблемы на современном этапе. / М.В. Емельянова, Р.М. Загртдинова // Материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии ИГМА «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней», Ижевск, 8 декабря 2006. - С. 18-22.
2. Бабушкина М. В. Иммунный статус больных пустулезным псориазом / М.В. Бабушкина, Р.М. Загртдинова, А.Я. Снигирев, М.В. Мерзлякова // Материалы VI конференции иммунологов Урала. Иммунология Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии», Ижевск, 28-31 октября 2007. - С.62-63.
3. Бабушкина М. В. Роль провоцирующих факторов в развитии пустулезного псориаза / М.В. Бабушкина // Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины». Часть II, Ижевск, 2007. - С.160-162.
4. Бабушкина М. В. Клинические, биохимические и иммунологические особенности пустулезного псориаза / М.В. Бабушкина // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета и 115-летию со дня рождения А. С. Зенина « Актуальные проблемы дерматовенерологии», Самара, 2007. - С. 45-47.
5. Бабушкина М. В. Современные клинико-иммунологические особенности ладонно-подошвенного пустулезного псориаза / М.В. Бабушкина, Р.М. Загртдинова, А.Я. Снигирев // Вестник последипломного медицинского образования. - 2007. - №3-4. - С. 27-29.
6. Бабушкина М. В. Особенности течения пустулёзного псориаза в Удмуртской Республике / М.В. Бабушкина, Р.М. Загртдинова, О.В. Молоземова // Российский журнал кожных и вен. болезней. - 2008. -№1.
7. Бабушкина М. В. Некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных псориазом Барбера / М.В. Бабушкина, Р.М. Загртдинова, А.Я. Снигирев // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - №1 (19). - С. 31-32.
8. Бабушкина М. В. Оценка качества жизни больных ладонно-подошвенным пустулёзным псориазом / М.В. Бабушкина // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». - Часть II. - Ижевск. - 2008. - С.243-244.
9. Бабушкина М. В. Клинические ошибки в диагностике пустулезного псориаза Барбера / М.В. Бабушкина, Р.М. Загртдинова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья». - Ижевск, 21-22 мая 2009. - С.252-254.
10. Бабушкина М. В. Проблемы в диагностике пустулезного псориаза Барбера / М.В. Бабушкина, И.В. Бабушкин // Сборник научных трудов Российской научной заочной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - С. 5-6.
11. Бабушкина М. В. Метод оценки тяжести псориаза Барбера / М.В. Бабушкина // Материалы III-ей междисциплинарной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем». Казань, 25 марта 2010. - С. 45- 48.
12. Бабушкина М. В. Новый метод оценки степени тяжести ладонно-подошвенного пустулезного псориаза / М.В. Бабушкина, Р.М. Загртдинова, И.В. Бабушкин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - №3. - С. 11-13.