По сравнению с практически здоровыми детьми у пациентов с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите были достоверно более низкие уровни NT-proCNP (p=0,004), повышенные уровни ET-1 (p=0,000006), антигена (p=0,000001) и активности tPA (p=0,0006) и активности PAI-1 (p=0,02) в плазме крови.
Установлена достоверная положительная корреляционная связь уровня активности PAI-1 в плазме с активностью нефротического синдрома (r=0,3, p=0,006). Уровень активности PAI-1 в плазме у детей с высокой степенью активности нефротического синдрома был достоверно выше, чем в ремиссии нефротического синдрома (p=0,008) (рис. 1).
Рисунок 1. Средний уровень активности PAI-1 у детей в зависимости от активности нефротического синдрома
Частота повышенного уровня активности PAI-1 в плазме увеличивалась по мере увеличения активности нефротического синдрома: при высокой активности нефротического синдрома более чем в 2 раза по сравнению с 1 степенью активности нефротического синдрома и в 6 раз чаще по сравнению с ремиссией.
Была выявлена слабой силы положительная корреляционная связь между активностью PAI-1 в плазме, с одной стороны, и уровнем протеинурии (мг/м 2/24ч) (r=0,32, p=0,004), уровнем холестерина сыворотки (r=0,46, p=0,00002) и уровнем триглицеридов сыворотки (r=0,26, p=0,02), с другой стороны, а с уровнем альбумина крови определялась cлабая отрицательная связь (r= -0,25, p=0,03),
У детей с нефротическим синдромом, имеющих гиперкоагуляцию по данным коагулограммы, выявлялись нарушения в фибринолитической системе в виде значительного повышения уровней антигена и активности tPA и уровня активности PAI-1. Повышение уровня антигена tPA (p=0,000001 c группой контроля) часто сопровождалось повышением его активности в плазме крови (р=0,0006 c группой контроля), что указывало на активацию гиперкоагуляции у детей с нефротическим синдромом, и компенсаторном увеличении уровня данных маркеров у детей. Частота встречаемости повышенного уровня активности tPA также была высокой (q=0,67), несмотря на депрессию системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови, имеющей место при первичном гломерулонефрите с нефротическим синдромом (Наточина Н.Ю., 1999; Мовчан Е.А., 2008). По мнению Yoshida Y. et al. (2001), повышенный уровень активности tPA, свидетельствует о компенсаторном усилении фибринолитических свойств крови в условиях гиперкоагуляции. Выявленная слабой силы отрицательная корреляционная связь между активностью tPA и антигеном PAI-1 у детей с нефротическим синдромом подтверждает разнонаправленное действие данных пептидов в организме (со стороны антигена PAI-1 - фибротическое действие, со стороны активности tPA - фибринолитическое действие).
Установлено, что уровни антигена tPA снижались незначительно с понижением активности нефротического синдрома и оставались повышенными даже в период ремиссии: у 3/4 детей с высокой степенью активности нефротического синдрома выявлялся повышенный уровень антигена tPA, при I степени активности нефротического синдрома - более чем у половины (0,56), а в ремиссии нефротического синдрома более 6 месяцев - у 2/3 (0,67, р >0,05) (рис. 2).
Рисунок 2. Частота повышенного уровня антигена tPA в зависимости от активности нефротического синдрома
Аналогично у 2/3 детей с высокой активностью нефротического синдрома определялась повышенная активность tPA, у половины - при I степени активности нефротического синдрома и у трети детей, находящихся более 6 месяцев в ремиссии нефротического синдрома (рис. 3).
Рисунок 3. Частота повышенного уровня активности tPA в зависимости от активности нефротического синдрома
Полученные данные обосновывают необходимость продолжать коррекцию фибринолитических нарушений и в периоде ремиссии нефротического синдрома антикоагулянтными и/или антиагрегантными препаратами у детей с повышенными уровнями антигена и/или активности tPA.
Несмотря на длительную (более 6 месяцев) ремиссию нефротического синдрома у большинства детей (q=0,83) отмечались повышенные уровни ET-1, что указывало на сохраняющуюся дисфункцию эндотелия и в периоде стойкой ремиссии нефротического синдрома, в том числе и у детей, не получающих стероидную и/или иммуносупрессивную терапию.
Был проведен анализ связи изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции с функциональным состоянием почек. Установлено, что у детей с нефротическим синдромом со сниженной фильтрационной функцией почек был повышен уровень NT-proCNP в плазме (рис. 4), что так же было показано в ряде ранее проведенных исследований на взрослых пациентах (Totsune K. et al., 1994; Igaki T. et al., 1996; Obineche E.N. et al., 2006).
Выявлена слабой силы отрицательная корреляционная связь между скоростью клубочковой фильтрации и плазменным уровнем NT-proCNP (r= -0,25, p=0,02). Установлена высокая чувствительность и специфичность повышенного плазменного уровня NT-proCNP у детей с нефротическим синдромом со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (чувствительность - 80%, специфичность - 99%, относительный риск ? 60,8).
Примечание. Вертикальными линиями показаны границы, где СКФ меньше 90 мл/мин/1,73м 2 и меньше 60 мл/мин/1,73м 2
Рисунок 4. Уровень NT-proCNP у детей с нефротическим синдромом в зависимости от скорости клубочковой фильтрации
Таким образом, установлено, что чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем выше уровень NT-proCNP в крови у детей.
Выявлены так же достоверные различия в уровне NT-proCNP между детьми с выраженными и минимальными парциальными нарушениями функции почек.
При анализе показателей эндотелиальной дисфункции в зависимости от чувствительности к глюкокортикостероидам было показано, что в группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом чаще встречались повышенные уровни NT-proCNP, ET-1, антигена и активности PAI-1, NO в крови и сниженное выведение NO с мочой, по сравнению с детьми со стероидчувствительным нефротическим синдромом, а частота повышенного уровня активности tPA выявлялась чаще у детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом.
Повышенный уровень NT-proCNP в плазме у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом выявлялся чаще, чем при стероидчувствительном нефротическом синдроме, в связи с наличием в этой группе пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией. Среди детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом была установлена достоверная разница в уровне NT-proCNP между детьми с прогрессирующим и медленнопрогрессирующим течением первичного гломерулонефрита (p=0,01), несмотря на сопоставимый средний уровень скорости клубочковой фильтрации. При высоком уровне NT-proCNP отмечалась высокая вероятность выявления прогрессирующего гломерулонефрита (чувствительность - 67%, специфичность - 58%, относительный риск ?1,58).
Таким образом, установлено, что повышенный уровень NT-proCNP в крови может отражать прогрессирующий характер и неблагоприятный прогноз заболевания, что может использоваться в клинической практике.
Несколько более высокую частоту повышения уровня ET-1 в плазме у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом можно объяснить несколькими причинами. В группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом чаще встречались склерозирующие варианты гломерулонефрита, такие как, фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранопролиферативный гломерулонефрит, при которых более выражены процессы фиброзирования, а так же метаболические и гемодинамические нарушения, для которых характерна повышенная выработка ET-1 (Патарая С.А. и соавт., 2000; Sorokin A. et al., 1994; Tanowitz H.B. et al., 2005; Willey K.E. et al., 2001).
Как в группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом, так и в группе со стероидчувствительным нефротическим синдромом повышенный уровень NO в крови определялся редко (0,15 и 0,11, соответственно). При этом разница среднего плазменного уровня NO между группами была несущественной (11,59±1,25 мкмоль/л для стероидрезистентного нефротического синдрома и 10,21±1,22 мкмоль/л для стероидчувствительного нефротического синдрома). Чуть более высокая частота встречаемости повышенного уровня NO в крови у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом указывает на более выраженную дисфункцию эндотелия у небольшой части детей по сравнению со стероидчувствительным нефротическим синдромом, что может быть обусловлено более выраженным оксидативным стрессом (Gwinner W. et al., 2000).
Низкий уровень NO в моче несколько чаще встречался в группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом (0,21 против 0,17). Согласно литературным данным, сниженное выведение NO с мочой характерно для пациентов с хронической почечной недостаточностью (Boudy N.et al., 1993; Floege J. et al., 1992; Lee L.K. et al., 1995; Noris M. et al., 1999). Установлено, что у детей с прогрессирующим течением стероидрезистентного нефротического синдрома при первичном гломерулонефрите более характерен пониженный уровень NO в моче (чувствительность - 67%, специфичность - 61%, относительный риск ? 1,7).
Повышенный уровень антигена и активности PAI-1 в плазме у детей обеих групп встречался редко, но чаще определялся при стероидрезистентном нефротическом синдроме, особенно повышенная активность PAI-1 в плазме, что, видимо, обусловлено большей частотой пациентов с высокой активностью нефротического синдрома среди детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом (q=0,59 и q=0,17, соответственно). Большую частоту повышенного уровня антигена PAI-1 у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом можно также объяснить более часто встречающимися склерозирующими и пролиферативными вариантами первичного гломерулонефрита у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом (Eddy A. et al., 2006; Hamano et al., 2002; Hertig A. et al., 2003).
Повышенный уровень антигена и активности tPA в плазме определялся более чем у половины детей обеих групп, но реже при стероидрезистентном нефротическом синдроме, что, указывало на нарушение фибринолитической способности крови почти у половины пациентов со стероидрезистентным нефротическим синдромом (q=0,47) и только у трети - со стероидчувствительным нефротическим синдромом.
2. Связь эндотелиальной дисфункции с артериальной гипертензией и риском развития ремоделирования миокарда левого желудочка
Из всех исследованных маркеров эндотелиальной дисфункции только ET-1 был связан с уровнем артериального давления у детей с нефротическим синдромом. У всех детей со стабильной артериальной гипертензией выявлялся повышенный уровень ET-1 в плазме (чувствительность ? 86%, специфичность ? 88%, относительный риск ? 6,91). При лабильном характере артериальной гипертензии повышенный уровень ET-1 определялся реже - у половины детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом и у ѕ ? при стероидчувствительном нефротическом синдроме. У детей с отсутствием артериальной гипертензии уровень ET-1 в плазме не отличался от референсных значений (рис. 5).
Рисунок 5. Частота повышенного уровня ET-1 в зависимости от выраженности артериальной гипертензии в исследуемых группах
Были выявлены статистически значимые положительные связи между уровнем ET-1 в плазме и индексом времени гипертензии по систолическому артериальному давлению днем (r=0,34, p=0,008); с индексом времени гипертензии по диастолическому артериальному давлению днем (r=0,38, p=0,003); с индексом времени гипертензии по систолическому артериальному давлению ночью (r=0,47, p=0,0002); с индексом времени гипертензии по диастолическому артериальному давлению ночью (r=0,51, p=0,00004).
У пациентов обеих групп со стабильной артериальной гипертензией при повышении индекса времени гипертензии более 50% по систолическому или диастолическому артериальному давлению, днем или ночью, независимо друг от друга, уровень ET-1 в плазме в подавляющем большинстве случаев был высоким: при индексе времени гипертензии по систолическому артериальному давлению днем > 50% или по диастолическому артериальному давлению днем > 50% - у всех детей; при индексе времени гипертензии по систолическому артериальному давлению ночью > 50% или по диастолическому артериальному давлению ночью > 50 - в 94% случаев. Данные результаты свидетельствуют о том, что ET-1 непосредственно участвует в патогенезе формирования артериальной гипертензии у детей с первичным гломерулонефритом, и его высокий уровень в плазме, прежде всего, наблюдается у детей со стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензией.
Для установления взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции с характером ремоделирования сердца при нефротическом синдроме, эхокардиография сердца была проведена 46 детям, из которых со стероидрезистентным нефротическим синдромом было 26 детей, а со стероидчувствительным нефротическим синдромом ? 20 детей. Дети были в возрасте от 3 до 18 лет (11,67±0,55 лет), из них 23 мальчика и 23 девочки. По степени активности нефротического синдрома преобладали дети с высокой активностью (q=0,4), одинаково часто встречались дети с 1 степенью активности нефротического синдрома и дети в ремиссии (по 0,3). В основной группе из 26 детей, включенных в исследование, всем было проведено суточное мониторирование артериального давления. В группе сравнения из 20 детей суточное мониторирование артериального давления было проведено у 15, остальные дети данной группы были младше 4 лет и артериальное давление по разовым измерениям методом Короткова было у них в пределах нормальных показателей. По данным суточного мониторирования артериального давления стабильная артериальная гипертензия была выявлена почти у 2/3 детей (q=0,63), лабильной артериальная гипертензия определялась значительно реже (q=0,13). У четверти детей (q=0,24) артериальное давление было нормальным по данным суточного мониторирования (q=0,13) и по разовым измерениям (q=0,11) артериального давления. Из 29 детей со стабильной артериальной гипертензией у 7 (0,24) определялась стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия в течение суток (4 - со стероидрезистентным нефротическим синдромом и 3 - со стероидчувствительным нефротическим синдромом). Нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers" выявлялось более чем у половины детей (q=0,51) обеих групп. Кроме того у 2 детей имело место нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "night-peakers".