Автореферат: Клиническое значение эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите

Для выявления характера эндотелиальной дисфункции у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом было обследовано 34 ребенка (основная группа). Для сравнения была взята группа детей (47 пациентов) со стероидчувствительным нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите (группа сравнения).

Группы достоверно отличались по возрасту детей. В группе со стероидрезистентным нефротическим синдромом преобладали дети более старшего возраста (средний возраст 12,79±0,55 лет) по сравнению с группой детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом (средний возраст 7,96±0,64 года) (р < 0,0001) и детьми из контрольной группы (p <0,0002).

По степени активности нефротического синдрома дети распределялись согласно модифицированной классификации активности (Ehrich J.H.H., Drukker A. 2000):

* ремиссия определялась как наличие протеинурии ? 96 мг/м 2/24ч и уровня альбумина сыворотки ? 25 г/л (29 детей);

* активность 1 степени - протеинурия ? 960 мг/м 2/24ч, но более 96 мг/м 2/24ч при нормальном уровне альбумина сыворотки (? 25 г/л) (24 ребенка);

* активность 2 степени - наличие протеинурии нефротического уровня (более 960 мг/м 2/24ч) при нормальном значении альбумина сыворотки крови (? 25 г/л) (19 детей);

* активность 3 степени - отеки, гипоальбуминемия менее 25 г/л, протеинурия более 960 мг/м 2/24ч (9 детей).

С целью достижения репрезентативности выборки дети со 2 и 3 степенями активности нефротического синдрома были объединены в подгруппу детей с высокой активностью нефротического синдрома

В работе использовалась классификация гломерулонефрита Сперанского Г.Н. и соавт. (1966), с дополнениями Игнатовой М.С. и Вельтищева Ю.Е. (1989).

Для оценки динамики прогрессирования были отобраны 29 пациентов со стероидрезистентным нефротическим синдромом с катамнестическим наблюдением в течение не менее 18 месяцев. 5 детей с продолжительностью заболевания менее 18 месяцев не были включены в исследование по оценке скорости прогрессирования гломерулонефрита.

Дети основной группы были разделены в зависимости от скорости прогрессирования гломерулонефрита на 2 подгруппы: в 1 подгруппу с прогрессирующим течением гломерулонефрита были отнесены пациенты со скоростью снижения клубочковой фильтрации ?15 мл/год за исключением тех детей, чье снижение скорости клубочковой фильтрации совпало по времени с назначением в терапии препаратов циклоспорина или такролимуса (получение препаратов в течение менее 6 месяцев); во 2 подгруппу с медленнопрогрессирующим гломерулонефритом относились пациенты со скоростью снижения клубочковой фильтрации менее 15 мл/год.

Объем и методы исследования

У всех обследованных детей уточнялись генеалогический анамнез, наследственная отягощенность по заболеваниям почек и сердечно-сосудистой патологии, особенности течения беременности и родов у матери, анамнез настоящего заболевания. Учитывались сроки манифестации и начальные симптомы почечной патологии, а также данные о перенесенных заболеваниях и их связь с дебютом гломерулонефрита, эффективность предшествующего лечения.

При клиническом обследовании внимание уделялось жалобам больного, выраженности симптомов интоксикации, отечного синдрома и артериальной гипертензии. Оценивалось физическое развитие ребенка, наличие отеков, асцита, гепатомегалии, определялось число малых аномалий развития. Учитывались данные консультаций оториноларинголога, окулиста.

В комплекс обязательных лабораторных исследований входили повторные клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, количественные анализы мочи (по Нечипоренко), определялась суточная экскреция белка с мочой. Проводился биохимический анализ крови, который включал в себя определение общего белка, белковых фракций, холестерина, общих липидов, мочевины, креатинина и электролитов (калия, натрия, кальция, неорганического фосфора).

Функциональное состояние почек оценивалось по следующим показателям: клиренсу эндогенного креатинина с пересчетом на стандартную величину поверхности тела ребенка, экскреции аммиака и титруемых кислот с мочой методом ацидометрического титрования, рН мочи, удельного веса в пробе Зимницкого и в концентрационной пробе. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Шварца (скорость клубочковой фильтрации = рост (см)/креатинин плазмы (ммоль/л) x коэффициент, равный 48,4 у девочек и мальчиков до 13 лет и 61,6 - у мальчиков старше 13 лет). Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. лабораторией - Акопова Т.В.).

Для проведения сравнительного анализа использовались нормы биохимических показателей крови и мочи, представленные в руководстве для врачей М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищева (1989).

Клиническое функциональное обследование включало повторные разовые измерения артериального давления методом Короткова. Всем детям с нефротическим синдромом было проведено суточное мониторирование артериального давления на аппаратах: ABPM ("Медитек", Венгрия) и BPlab ("Петр Телегин", Россия). По данным суточного мониторирования артериального давления, определялись средние значения артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения артериального давления у детей и подростков по данным суточного мониторирования артериального давления в зависимости от роста, пола и возраста взяты из таблиц, разработанных Soergel M.S. et al. (1997).

Всем детям проводилось ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости. Исследования проводились в отделении ультразвуковых методов исследования МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. отделением - к.м.н. Осипова Э.К.).

Нефробиопсия была проведена 45 детям (q=0,56), из которых 33 ребенка были со стероидрезистентным нефротическим синдромом, а 12 ? со стероидчувствительным нефротическим синдромом. Исследование нефробиоптатов включало в себя: световую микроскопию (срезы окрашивались гематоксилином и эозином, проводилась ШИК-реакция, окраска по Ван-Гизону); иммунофлюоресцентное исследование (Ig A, M, G и комплемент); электронную микроскопию. Исследования проводились в НИЛ общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (зав. лабораторией - проф. Сухоруков В.С.).

Специальные методы исследования

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось в отделении функциональных методов исследования МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. отделением - Мастеркова Т.Т.) к.м.н. Тутельманом К.М. на аппарате Acuson Sequoila 512 (Siemens, Германия) по стандартной методике.

Определение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии проводилось в отделении патологии сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. отделением - проф. Леонтьева И.В.) врачом Довганем М.И. на ультразвуковом аппарате GE Medical Systems Vivid 4 ("Hewlett Packard", США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц по методике Celermajer D.S. et al. (1992).

Определение показателей маркеров эндотелиальной дисфункции в плазме и моче проводилось в НИЛ общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (зав. лабораторией - проф. Сухоруков В.С.) с.н.с., к.б.н. Воздвиженской Е.С.:

· определение показателей NT-proCNP в плазме проводилось иммуноферментным методом с помощью набора реактивов "Biomedica" (Австрия);

· содержание ET-1 в плазме определяли методом иммуноферментного анализа, используя наборы фирмы "Biomedica" (Австрия);

· определение антигена и активности tPA и PAI-1 в плазме определяли иммуноферментным методом реактивами фирмы "Technoclone" (Австрия);

· о содержании NO в плазме крови и моче судили по уровню его стабильных метаболитов NO2- и NO3-, исследование проводилось в микропланшетном формате с помощью реактивов "BCM Diagnostics" (США) (детекция - 540 нм).

Исследования иммуноферментным методом проводились на лабораторном счетчике Wallac 1420 Multilabel Counter (Victor 2) (Финляндия).

Референсные значения изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Референсные значения исследуемых маркеров эндотелиальной дисфункции

* За верхнюю границу референсных значений принято значение, равное M+2SD, где SD - стандартное отклонение

** За нижнюю границу референсных значений принято значение, равное M-2SD, где SD - стандартное отклонение

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Excel 7,0 с использованием пакета программ STATISTICA 8.0 (StatSoft, Inc., США). Проверка нормальности распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При отличном от нормального распределении признаков использовались непараметрические статистические методы. Значимость различий для количественных данных между группами оценивалась с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Результаты представлены в виде M±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка среднего. Различия считались достоверными при p<0,05. Корреляционная связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждения

1. Определение показателей эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите

Средняя продолжительность заболевания у детей с нефротическим синдромом на момент включения в исследование составила 48,17±4,5 мес. Достоверной разницы в продолжительности заболевания между основной группой и группой сравнения не было. Среди обследованных детей преобладали мальчики (0,58).

У 2/3 исследуемых детей (0,65) наследственность была отягощена по заболеваниям почек, у трети - по артериальной гипертензии. В группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом в семейном анамнезе чаще встречалась отягощенность по заболеваниям почек (р=0,035).

Неблагоприятное течение беременности определялось более чем у половины (0,56) матерей детей с нефротическим синдромом. Среди вероятных провоцирующих факторов развития нефротического синдрома на первом месте была острая респираторная вирусная инфекция, на втором месте нефротический синдром выявлялся случайно на фоне полного здоровья, затем по частоте были - ангина и переохлаждение. Достоверной разницы в частоте провоцирующих факторов между двумя исследуемыми группами не было. Среди детей основной группы у преобладающего большинства детей гломерулонефрит был выявлен в возрасте старше 7 лет. У детей группы сравнения - в возрасте до 7 лет.

В группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом преобладали дети с высокой активностью нефротического синдрома (q=0,59 - с высокой активностью нефротического синдрома, q=0,26 - с активностью 1 степени, q=0,15 - в ремиссии) по сравнению с детьми со стероидчувствительным нефротическим синдромом (q=0,17 - с высокой активностью нефротического синдрома, q=0,32 - с активностью 1 степени, q=0,51 - в ремиссии).

В обеих группах чаще всего встречались нарушения функции почек по тубулярному типу в виде снижения концентрационной функции и ацидоаммониогенеза (парциальные нарушения 1 степени: q=0,7 у детей основной группы; q=0,73 у детей группы сравнения). Среди детей основной группы чаще встречались дети с комбинированными нарушениями канальцевых функций и фильтрации (парциальные нарушения 2а степени: q=0,21 у детей основной группы против q=0,06 у детей группы сравнения). Парциальные нарушения 2б степени и терминальная почечная недостаточность встречались только в основной группе (q=0,03 и q=0,06, соответственно). В группе сравнения достоверно чаще встречались дети с нормальной функцией (q=0,21) почек по сравнению с основной группой, где таких детей не было (р=0,006).

По данным обследования нефробиоптатов, среди детей основной группы преобладали пациенты с фокально-сегментарным гломерулосклерозом и мезангиопролиферативным гломерулонефритом (q=0,43 и q=0,27, соответственно), реже выявлялся мембранопролиферативный гломерулонефрит (q=0,21), минимальные изменения (q=0,06) и эндокапилллярный гломерулонефрит (q=0,03). В группе сравнения преобладали дети с мезангиопролиферативным гломерулонефритом (q=0,5) и минимальными изменениями (q=0,42), реже выявлялся фокально-сегментарный гломерулосклероз (q=0,08).

Не выявлено достоверных различий между пациентами с прогрессирующим и медленнопрогрессирующим течением стероидрезистентного нефротического синдрома по половому составу, возрасту дебюта заболевания, продолжительности болезни, средней скорости клубочковой фильтрации, возрасту на момент включения в исследование, частоте встречаемости различных морфологических вариантов гломерулонефрита (р>0,05).