Помимо ЭГ для диагностики ГЭРБ у больных БА применяется и омепразоловый тест, обладающий высокой информативностью и хорошей переносимостью, особенно у лиц старшей возрастной группы [12].
Терапия ГЭРБ
Современные принципы терапии ГЭРБ включают соблюдение рекомендаций по изменению стиля жизни, прием ЛС (антациды, прокинетики, антисекреторные препараты), в особо тяжелых случаях проведение оперативного лечения.
Хотя в развитии ГЭРБ первично лежат расстройства моторики верхнего отдела пищеварительного тракта, ведущими в лечении заболевания являются антисекреторные препараты, поскольку клиника и тяжесть ГЭРБ напрямую зависят от продолжительности контакта желудочного и/или дуоденального содержимого со слизистой пищевода. Установлено, что заживление эрозий пищевода происходит в 80-90 % случаев, если удается поддержать показатели рН > 4 в пищеводе не менее 16-22 часов в течение суток [5]. Именно поэтому антациды и прокинетики потеряли значение как самостоятельные ЛС при лечении ГЭРБ. Они применяются в качестве дополнительных терапевтических средств вместе с антисекреторными препаратами.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) вызывают подавление базальной, ночной и стимулированной желудочной секреции. Однако суточные дозы Н2-блокаторов при терапии ГЭРБ должны быть выше, чем при лечении язвенной болезни, а продолжительность лечения составлять 8-12 недель, причем их эффективность ниже при эрозивных формах ГЭРБ. Необходимость длительных курсов терапии большими дозами повышает риск развития побочных эффектов. Кроме того, в настоящее время доказано наличие толерантности к данному классу антисекреторных препаратов. Серьезным недостатком этой группы ЛС является "синдром отмены" или "синдром рикошета". Последний обусловлен "разблокированием" Н2-гистаминовых и гастриновых рецепторов и последующей стимуляцией кислотообразования в желудке гистамином и гастрином, циркулирующими в крови, вследствие чего уже в первые сутки после отмены Н2-блокаторов секреция НСl возвращается к исходному уровню, а в ряде случаев превышает его [10].
Именно поэтому в последние годы широкое применение для лечения ГЭРБ получила принципиально новая группа антисекреторных препаратов - ингибиторы Н+, К+-АТФазы протонной помпы париетальной клетки, или ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однократный прием ИПП обеспечивает дозозависимое подавление желудочной секреции, их антисекреторный эффект возрастает в течение одного-трех дней и стабилизируется на седьмой день. Воздействуя на конечное звено секреции НСl, ИПП обеспечивают выраженное и продолжительное подавление желудочной секреции, превосходя другие антисекреторные ЛС [4]. Хорошая переносимость ИПП также немаловажна, поскольку проблемой ГЭРБ является необходимость проведения длительной основной (4-12 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии [5]. Вот почему ИПП были признаны препаратами 1-й линии в лечении пациентов как с эрозивной, так и с неэрозивной формами рефлюксной болезни [9]. Эмпирическая терапия ГЭРБ ИПП целесообразна также и с точки зрения фармакоэкономики, поскольку в ряде случаев (при типичной клинике ГЭРБ) позволяет экономить на затратах, связанных с дорогостоящей инструментальной диагностикой ГЭР (рН-метрия, эндоскопия).
Данные собственных исследований
Нами проведено изучение клинического течения и вариантов лечения ГЭРБ у больных БА. Обследовано 162 пациента, страдавших БА, средний возраст которых составил 68,1±10,2 года (от 32 до 92 лет), мужчин было 59 (36,4 %), женщин 103 (63,6 %). Из них в 1-ю группу вошли 86 больных, имевших симптомы ГЭР (изжогу, отрыжку кислым, одинофагию, боли за грудиной, купирующиеся приемом антацидов) и/или документальное подтверждение наличия ГЭРБ в анамнезе. В группу сравнения (2-я группа) включили оставшихся 76 больных, страдавших БА без признаков ГЭРБ.
Рис. 2. Динамика симптомов ГЭРБ и БА, потребности в бронхолитиках на фоне ACT у пациента Ц.
У 58 пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ была назначена ACT (группа А). Подгруппами сравнения стали 25 пациентов с БА и признаками ГЭРБ (группа В), а также 26 пациентов с БА без признаков ГЭРБ (группа С), которым продолжали лишь плановую противоастматическую терапию. ACT назначалась в соответствии с тяжестью ГЭРБ, степенью выраженности изжоги и наличием эрозивных поражений пищевода: 40 мг/сут омепразола (Ультоп) получали 22 больных, 20 мг - 36 больных. Базисная противовоспалительная терапия БА не менялась и включала ингаляционные кортикостероиды в средних дозах.
Ответ на терапию Ультопом считали положительным при снижении интенсивности ведущих симптомов ГЭРБ по 5-балльной шкале Лайкерта на две градации и сохранении симптомов лишь легкой степени выраженности. К 7-му дню наблюдения на терапию "ответили" 35 (61,5 %) человек, к 14-му, 21-му и 28-му дням соответственно 44 (76,9 %), 48 (82,1 %) и 52 (89,7 %) обследованных. Таким образом, ACT в течение четырех недель привела к купированию клинических симптомов ГЭРБ (в первую очередь изжоги) почти у 90 % больных. Из 15 пациентов, не "ответивших" на терапию в течение 1-й недели, лишь один получал 40 мг омепразола в сутки, положительный результат лечения у него был достигнут к 11-му дню.
Также мы сравнили эффект ACT на течение БА у больных в подгруппах с рефлюкс-эзофагитом и НЭРБ. Максимальное положительное влияние терапия ГЭРБ оказала на частоту ночных приступов затрудненного дыхания (уменьшение последних на 67.7% в группе с рефлюкс-эзофагитом и на 51,9% у больных с НЭРБ). Но по всем исследуемым признакам (количество дневных, ночных приступов, потребление бронхолитиков) более выраженный ответ отмечен в группе эрозивной рефлюксной болезни по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с эндоскопически негативным вариантом заболевания. Так, в группе больных эрозивной формой ГЭРБ количество дневных приступов и потребление бронхолитиков уменьшились на 29,7 и 24,5 % соответственно, в то время как динамика соответствующих показателей в группе НЭРБ составила 20.8 и 19,9 %.
Менее отчетливые, но также статистически значимые изменения касались объективных показателей течения БА среди пациентов группы А. Имело место увеличение среднего ОФВ с 65,72 ± 17,93 % до 69,9 ± 21,43 % (р = 0,015), ЖЕЛ с 76,0 ± 18,84 % до 81,18 ± 18,49 % (р = 0,008). Динамика этих параметров в группах В и С оказалась статистически недостоверной.
Взаимосвязь между БА и ГЭРБ, возможности ACT можно продемонстрировать следующим клиническим примером. Больной Ц. 70 лет состоит на динамическом наблюдении у пульмонолога по поводу БА среднетяжелого персистирующего течения. Получал лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон 750 мкг/сут), на фоне которого потребность в бронхолитиках (Беродуал) составляла примерно пять-семь доз в сутки. Кроме того, периодически принимал Теотард по 200-400 мг/сут с добавлением небулайзерной терапии (бронхолитики, муколитики) при нарастании одышки.
При тщательном расспросе отмечено, что в течение многих лет больного беспокоили отрыжка воздухом и кислым, изжога, усиливавшиеся после обильной еды, в положении лежа. Характерно, что нарастание вышеуказанных жалоб пациент периодически отмечал на фоне усиления противоастматической терапии (увеличения потребления Беродуала, Вентолина, добавления Теотарда), а также при обострении БА.
Контрастное УЗИ пищевода выявило ГПОД, явления ГЭР (диаметр пищевода на уровне ПОД 1,4 см, просвет - 1,0 см, в течение 7 минут после приема 500 мл жидкости диаметр пищевода увеличился до 2,2 см, просвет - до 1,8 см; прослеживалось маятникообразное движение жидкости). При ЭГДС выявлены признаки ГЭРБ стадии А согласно Лос-Анджелесской классификации.
Больному назначена терапия Ультопом в дозе 20 мг/сут, на фоне которой достигнуто купирование изжоги, отрыжки кислым к 7-му дню, уменьшение дневных симптомов астмы до 4, затем до 2 раз, исчезновение ночных приступов затрудненного дыхания, снижение на этом фоне потребления Беродуала до 4 доз в сутки. Но к концу 2-й недели терапии на фоне погрешности в диете отмечено увеличение интенсивности изжоги, что тут же повлекло возобновление приступов удушья ночью, в меньшей степени повлияло на количество дневных приступов и потребность в Беродуале. Доза Ультопа была увеличена до 40 мг/сут, что позволило не только купировать симптомы ГЭРБ, но и улучшить течение БА: достигнуть уменьшения количества дневных приступов затрудненного дыхания до двух-трех в сутки, купировать ночные симптомы астмы, снизить потребление Беродуала до привычной дозы - четыре ингаляции в сутки (рис. 2).
Заключение
Таким образом, на сегодняшний день накоплено большое количество данных, свидетельствующих о наличии взаимосвязи между БА и ГЭРБ, показана высокая распространенность ГЭР (в т. ч. клинически "немого") среди пациентов, страдающих БА, выявлены патогенетические механизмы данного взаимовлияния. Все это диктует необходимость более тщательного обследования пищеварительного тракта у больных БА, особенно при устойчивых к стандартным методам лечения формах. Поскольку выполнение таких высокоинформативных методов диагностики ГЭРБ, как рН-метрия и ЭГДС, ограничено у пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом, актуальным представляется активное применение альтернативных диагностических процедур у данной категории больных, в частности УЗИ пищевода. Добавление адекватных доз антисекреторных препаратов, в первую очередь ИПП, например Ультопа, к противовоспалительной терапии БА позволяет не только купировать симптомы ГЭР, но также уменьшить клинические проявления и улучшить объективные показатели течения БА.
Литература
1. Атабекова Л.А. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний дистальной трети пищевода. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2002. 13 с.
2. Белевский А.С., Вознесенский Н.А. Проблемы контроля бронхиальной астмы у больных, получающих регулярную базисную терапию // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. № 19. С. 42-44.
3. Бурков С.Г., Атабекова Л.А., Александрова Т.А. и др. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний пищевода // Кремлевская медицина. 2000. № 1. С. 80-83.
4. Иванов А.Н., Яковенко Э.П., Яковенко А.В. Влияние Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы на интрагастральную кислотность и интрапищеводный рН у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. Т. 107. № 4. С. 16-20.
5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. Краткое практическое руководство. М., 2002. 144 с.
6. Ландина B.C. Сравнительная оценка тяжести течения бронхиальной астмы у детей в 1971-1999 гг. / Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 г. // Пульмонология (приложение). 2003. VIII. 48. С. 92.
7. Маев И.В., Трухманов А.С. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. № 5. С. 22-29.
8. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2002. 21с.
9. Старостин Б.Д., Старостина Г.А. Неэрозивная рефлюксная болезнь // РМЖ. 2004. Т. 6. № 2. С. 79-83.
10. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. Пермь, 2003. С. 1-288.
11. Чучалин A.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования // Пульмонология. 2003. N° 5. С. 88-96.
12. Яковлев А.А., Аванян Н.Л., Акопян О.Г. Оптимизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста // Фарматека. 2004. № 13. С. 75-78.
13. Avidan В, Sonnenberg A. Temporal association between coughing or wheezing and acid reflux in asthmatics. Gut. 2001;49(6):767-72.
14. Brinke A, Sterk Pi, Masclee AA. Risk factors of frequent exacerbation in difficult-to-treat asthma. Eur RespirJ 2005;26(5):812-18.
15. Field SK, Underwood M. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest 1996;Ю9(2):31б-22.
16. Harding SM, Richtsr JE, Guzzo MR. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med 1996;100(4):395-405.
17. Kammer P, Dahlke J. Patient acceptability of prolonged pH testing. Gastroenter2001;120:A.427.
18. Kiljander TO, Salomaa E-RM. Gastroesophageal reflux in asthmatics: a double-blind, placebocontrolled crossover study with omeprasole. Chest 1999;116(5):1257-64.
19. Patti MG, Diener U. Role of esophageal function tests in diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2001;46(3):597-602.
20. Singh K, Nain CK, Shrma ВС. Silent gastroesophageal reflux in patients with bronchial asthma. J Assoc. Physicians India 1998;46(2):179-81.
21. Singh V, Aggarwal V, Bansal S. Effect of intraesophageal acid instillation on airway reactivity in patients with asthma. J Assoc Physicians India 2000;48(6):601-02.
22. Wu DN, Yamauchi K, Kobayashi H. Gastroesophageal reflux may increase cough responsiveness in asthmatics. Chest 2002;122:505-09.
23. Wunderderlich AW, Murray J A. Temporal correlation between chronic cough and gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2003;48(6): 1050-56.
24. Zerbib F, Guisset 0. Bronchial obstruction in asthma increases esophageal sphincter relax. Am J Respit Crit Care Med 2002;166:1206-11.