Клиническое течение, диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с бронхиальной астмой
гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь астма
С.Г. Бурков, Е.П. Алексеева, Г.П. Юренев, А.Г. Арутюнов
Накоплены данные о наличии взаимосвязи между бронхиальной астмой (БА) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), выявлены патогенетические механизмы их взаимовлияния. Это диктует необходимость тщательного обследования пищеварительного тракта у больных БА, особенно при формах, устойчивых к стандартным методам терапии. Поскольку выполнение рН-метрии и ЭГДС у пациентов с выраженным синдромом бронхообструкции ограничено, альтернативной диагностической процедурой у них может быть УЗИ пищевода. Добавление антисекреторных препаратов, в первую очередь ингибиторов протонной помпы, к противовоспалительной терапии БА позволяет не только купировать симптомы ГЭРБ, но также ослаблять клинические проявления и улучшать объективные показатели течения астмы.
Внимание, уделяемое патологии пищевода, в последнее время значительно возросло, а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) мировым сообществом гастроэнтерологов признана болезнью XXI в. Мировая статистика свидетельствует о том, что симптомы ГЭРБ выявляются при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а еженедельно примерно у 20 %. Частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 4-5 %, его диагностируют в 12-16 % случаев при проведении эндоскопического исследования пищевода [5]. При этом качество жизни людей, страдающих ГЭРБ, снижено до 80 %. Такой симптом, как изжога, уменьшает работоспособность на 23 %, продуктивность повседневной деятельности - на 30 %, приводит к отсутствию на работе около 2,5 часа в неделю, что влечет неминуемые экономические потери [21]. При этом помимо типичных ("пищеводных") симптомов ГЭРБ, таких как изжога, отрыжка, регургитация, выделяют и нетипичные ("внепищеводные") проявления, которые подразделяются на несколько групп: бронхолегочные (кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, кровохарканье, аспирационная пневмония); отоларингологические (фарингит, осиплость голоса, ларингоспазм, чувство кома в горле, полипы, язвы, гранулемы голосовых складок, синусит, средний отит); стоматологические (эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит); кардиологические (боль в грудной клетке некардиального генеза, нарушения сердечного ритма).
Бронхиальная астма (БА) занимает значительное место среди бронхолегочных заболеваний как по распространенности, так и по социально экономической значимости. В мире насчитывается более 100 млн человек, страдающих БА, которая поражает людей всех возрастов и имеет стойкую тенденцию к росту. Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране по рекомендациям Европейского общества пульмонологов, свидетельствуют о высоком распространении астмы в России. В стране насчитывается около 7 млн больных БА, 5 % - среди взрослого населения и более 7 % - среди детей [11]. Но, несмотря на активный интерес к данной проблеме, заболеваемость БА в условиях ухудшающейся экологической ситуации продолжает расти, увеличиваются количество госпитализаций и смертность [6]. Многоцентровые эпидемиологические исследования (AIRE, AIA, INSPIRE) продемонстрировали отсутствие контроля заболевания у подавляющего большинства пациентов (около 70 %), что приводит к низкому качеству жизни больных, страдающих БА [2]. Актуальность проблемы диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов этиологии и патогенеза заболевания, факторов риска его развития, а также сочетания с другими нозологическими формами, в частности с ГЭРБ.
Взаимосвязь между бронхоспазмом и гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) отмечена еще в 1892 г. Osier W., который описал приступ удушья, развившийся после приема пищи. Дальнейшие наблюдения выявили высокую распространенность (от 53 до 87,3 %) симптомов ГЭР среди пациентов с БА [7, 8, 15]. В исследовании Harding S.M. и соавт. у 164 из 199 пациентов (82 %) с БА были выявлены симптомы ГЭР. При проведении 24-часовой рН-метрии у 118 (72 %) из них был диагностирован ГЭР. Кроме того, ГЭР выявлен у 10 из 35 пациентов (29 %), субъективно его не отмечавших ("немой рефлюкс"). Высокую корреляцию между симптомами астмы (кашель, хрипы в легких, диспноэ) и периодическое снижение показателей рН содержимого пищевода (возникающее спонтанно или в ходе кислотной перфузии) отмечали и другие исследователи [13, 22]. В ходе опроса 109 больных БA Field S. и соавт. выявлено, что в течение предыдущей недели 41 % обследованных отмечали рефлюкс-ассоциированные симптомы (кашель, хрипы, диспноэ), а 28 % - принимали бронходилататоры при симптомах ГЭР [15]. Наличие ГЭР является одним из факторов развития плохо контролируемой БА как у взрослых, так и у детей [ 14].
Патогенез взаимосвязи ГЭРБ и БА
В настоящее время рассматривают два патогенетических механизма, посредством которых ГЭРБ может влиять на симптомы и течение БА: рефлекторный (вагусный) и микроаспирационный.
Согласно рефлекторной теории, раздражение слизистой пищевода кислым желудочным содержимым вызывает бронхоспазм, опосредованный через блуждающий нерв. Пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение, взаимную согласованность функций и, соответственно, общий источник иннервации блуждающий нерв. Одна из ранних работ, подтверждающая данную теорию, выполнена Mansfield и соавт, которые в 1978 г. провели перфузию пищевода 0,1%-ным раствором соляной кислоты (НСl) 15 пациентам, страдавшим БА и ГЭР, что вызвало возрастание легочного сопротивления и быстрое его падение после стихания симптомов рефлюкса. В дальнейшем был проведен ряд исследований, продемонстрировавших увеличение бронхиального сопротивления [21], возникновение бронхоспазма в течение ночи или в предутренние часы, снижение сатурации крови кислородом вследствие воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода. Гораздо реже наблюдалось улучшение объективных показателей бронхиальной проходимости CKDBj, ЖЕЛ, МОС25.75 [20].
Что касается микроаспирационной теории, то еще в 1946 г. Mendelsohn описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого в бронхи. В 1984 г. в опытах на кошках Tuchman продемонстрировал увеличение легочного сопротивления в 4,65 раза после инфузии 0,5 мл 0,2 N раствора НСl в трахею по сравнению с 1,5-кратным повышением последнего после введения 10 мл НСl в пищевод. Тем самым он показал, что микроаспирация соляной кислоты в трахею является более сильным фактором бронхоспазма, ассоциированного с ГЭРБ, чем просто кислотный рефлюкс в пищевод. Jack и соавт. в 1995 г. предложили методику регистрации числа и длительности эпизодов микроаспирации желудочного содержимого в трахею путем одновременной рН-метрии трахеи и пищевода с параллельной пикфлоуметрией (ПФМ).
Необходимо признать, что у пациентов с сочетанной патологией (БА и ГЭРБ) имеет место феномен взаимного отягощения, т. к. особенности патогенеза БА могут способствовать развитию состояний, усугубляющих проявления ГЭР. Так, больные БА имеют повышенный тонус парасимпатической нервной системы и, соответственно, гиперхолинергический ответ на неспецифические стимулы. Кроме того, провоцируемый вдыханием метахолина бронхоспазм усиливает расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и количество эпизодов ГЭР у данной категории пациентов [24]. Кашель, повышая давление в брюшной полости и усиливая относительную недостаточность НПС, замыкает порочный круг. Кроме того, сидром гипервоздушности легких, повышенное внутригрудное давление, характерные для бронхообструктивных заболеваний, вызывают смещение ножек диафрагмы, участвующих в формировании пищеводно-желудочного барьера. Немаловажным является прием ряда противоастматических лекарственных средств (ЛС), способных снижать тонус НПС: пероральных и небулизированных р2-агонистов, теофиллина.
Выявление взаимосвязи между БА и ГЭРБ и ее возможных патогенетических механизмов, высокая распространенность ГЭР среди больных БА стали стимулом к дальнейшему изучению данной проблемы, а именно - анализу влияния терапии ГЭРБ на течение БА. В ряде работ было отмечено позитивное воздействие консервативного лечения рефлюкса на симптомы БА, причем в большей степени на ночную астму, показатели ПФМ и потребность в бронхолитиках [7, 18].
Интерес представляет исследование Harding S.M. и соавт. [16], которые титровали начальную дозу омепразола (20 мг/сут) до тех пор, пока подавление желудочной секреции не было отражено показателями 24-часовой рН-метрии. Подобранную дозу пациенты получали в течение трех месяцев. У 27 % больных потребовалось более 20 мг/сут омепразола для подавления кислотности. Отмечено статистически значимое уменьшение симптомов ГЭР и БА (на 57 %), а также потребности в бронхорасширяющих ЛС. Однако изменение показателей ПФМ и спирометрии оказалось незначительным. Помимо прочего, авторы пришли к убеждению, что наличие регургитации и проксимального ГЭР в анамнезе является надежным предиктором благоприятного влияния антирефлюксной терапии на течение БА. Результаты исследования показали, что в 1/3 случаев требуется терапия высокими дозами препарата.
Данные о влиянии антисекреторной терапии (ACT) (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) на объективные показатели течения БА неоднозначны. Лишь в нескольких исследованиях отмечен положительный эффект ACT в отношении параметров функции внешнего дыхания (ФВД). В большинстве же исследований динамика показателей ФВД минимальна или вовсе отсутствует.
Диагностика ГЭРБ у больных БА
Используются общепринятые методы. Уже на стадии выяснения жалоб и анамнеза можно выявить факторы, указывающие на вероятную роль ГЭР в развитии или усугублении симптомов БА. Таковыми являются: позднее начало астмы; ухудшение симптомов после еды, в положении лежа, после физической нагрузки, в ночное время; совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса [13, 23]. Изжога является наиболее характерным симптомом заболевания, встречаясь в 60-90 % случаев. По данным некоторых исследователей, чувствительность и специфичность признака достигают 78 и 60 % соответственно, причем специфичность возрастает, если изжога доминирует в клинике заболевания, а широкое анкетирование пациентов может выявить до 92 % случаев болезни по сравнению с эндоскопией и рН-мониторингом. По соглашению участников Генвальской конференции (Бельгия, 1998) наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение 2 или более дней в неделю. "Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ в настоящее время является 24-часовая рН-метрия. Метод может быть использован для оценки эффективности антисекреторных ЛС, определения их терапевтической дозировки. По сравнению с другими методиками (рентгенография, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), манометрия) 24-часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88-96 %) выявления ГЭР и специфичность (85-100 %) [19]. Кроме того, исследование применяют для вычисления индекса симптомов (отношение количества симптомов, возникающих при рН < 4, к общему числу симптомов, выраженное в процентах), что позволяет установить корреляцию симптома с рефлюксом, подтвердить наличие ГЭРБ даже при нормальных значениях рН.
Рис. 1. Эхография брюшного отдела пищевода: схематическое изображение (а) иУЗ-картина(б)
ЭГДС применяют с целью выявления и классификации рефлюкс-эзофагита, выполнения биопсии, контроля терапии, реже оценки замыкательной функции НПС. Но следует помнить, что у 50-60 % больных, имеющих характерные клинические проявления ГЭРБ, визуально не удается выявить признаки поражения пищевода, что рассматривается как эндоскопически негативная (неэрозивная) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ).
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка проводится с целью диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), недостаточности НПС, гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, выявления таких осложнений ГЭРБ, как стриктура и язва пищевода.
Отметим, что использование высокоинформативных методик, таких как 24-часовая рН-метрия и эндоскопия, у больных БА ограничено вследствие наличия бронхообструкции, дыхательной недостаточности, нередко аллергических реакций на анестетики, патологии ЛОР-органов и плохой переносимости инвазивных процедур. Так, по данным Kammer P. и соавт. [17], при опросе 153 пациентов, прошедших рН-метрию, 90 % испытывали дискомфорт в носу и горле, у 60 % была ограничена активность, 55 % уменьшили потребление пищи; около 40 % согласились бы на повторное исследование лишь по настоянию лечащего врача, а 5 % отказались бы от него при любых обстоятельствах. Вышесказанное диктует необходимость поиска альтернативных методов обследования пациентов с сочетанием ГЭРБ и БА.
В последние годы для диагностики ГЭР стали использовать ультразвуковое контрастное исследование [1, 3]. В норме абдоминальный отдел пищевода при поперечном сканировании визуализируется под левой долей печени кпереди от аорты в виде овальной структуры размером 1,5 см в поперечнике. При продольном сканировании брюшной отдел пищевода имеет длину в среднем 2-3 см, толщину стенки 0,3-0,6 см (рис. 1).
Эхография (ЭГ) проводится утром, натощак, после ночного голодания, в положении пациента лежа на спине и на левом боку. Сканирование пищевода выполняется в поперечной, сагиттальной и косой плоскостях в эпигастрии через область, соответствующую проекции пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Исследование включает два этапа: натощак (I) и после приема 500 мл кипяченой воды (II).
Достоверными ЭГ-признаками патологического ГЭР являются ретроградный ток жидкости, расширение абдоминального отдела пищевода в течение 9,00±3,59 минуты от начала исследования; а ГПОД увеличение диаметра сечения пищевода/желудка на уровне ПОД более чем на 1,58±0,18 см. По эффективности выявления патологического ГЭР ЭГ сопоставима с рентгенологическим методом и в 1,3 раза превосходит эндоскопию.