Интегральным критерием состояния двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта является эвакуаторная функция желудка (Коротько Г.Г., 2002). Исследование эвакуаторной функции желудка выявило значительное замедление эвакуации из желудка у больных с первичным (до 28,2 мин) и вторичным хроническим панкреатитом (до 25,2 мин) и существенное ускорение её до 7,5 мин у пациентов с язвенной болезнью.
При этом увеличение периода эвакуации из желудка жидкости имело достоверную положительную связь с чувством тяжести в пилородуоденальной области (г=0,97, р=0,001), стеатореей (г=0,99, р=0,04), амилореей (г=0,99, р=0,05), и что особенно. важно, с повышением эхогенности поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования (г=0,96, р=0,001). Учитывая, что повышение эхогенности поджелудочной железы является признаком ее фиброза (Нестеренко Ю.А. с соавт.,1997), можно предположить, что фиброзные изменения поджелудочной железы сопровождаются наиболее выраженными нарушениями эвакуаторной функции желудка. Это подтверждается данными исследований О.В. Кокоевой с соавт. (2003) в которых именно фиброзные изменения поджелудочной железы сочетались с выраженными нарушениями желудочной эвакуации и внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Достоверными являются данные, что чем больше время эвакуации, тем длительнее анамнез заболевших (F=0,45, р=0,01) и тем дольше наступление ремиссии (г=0,87, р=0,005) в основной группе больных. Можно предположить, что, чем больше время эвакуации, по сравнению с нормальными показателями, тем неблагоприятнее течение хронического панкреатита на фоне язвенной болезни. С таким мнением согласна большая часть исследователей (Зубовский Т.А., Огнева Т.В., 1978; Пиманов СИ., Гордеев В.Ф., 1991; Houghton L.A. с соавт., 1988; Pomerri F. с соавт., 1991; Chen К., 1993; Perri F. С соавт., 1996).
В процессе исследования установлена отрицательная корреляционная связь между временем эвакуации из желудка и показателем рН в луковице двенадцатиперстной кишки у больных с вторичным хроническим панкреатитом (г=-0,80, р=0,001), что в определенной степени объясняет факт снижения интрадуоденального рН у данной категории больных.
Проблема лечения кислотозависимых заболеваний остается одной из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. При этом нельзя не отметить, что намечающаяся тенденция к стандартизации лечения, направленного на подавление секреторной функции желудка и эрадикацию пилорического хеликобактера, в значительном проценте случаев не приводит к полному излечению от кислотозависимого заболевания. Предлагаемые различные схемы лечения едины по своей сути: содержат мощный ингибитор желудочной секреции и также антихеликобактерные препараты. Однако, исследования последних лет (Римарчук Г.В., 1999; Циммерман Я.С., 2000; Мараховский Ю.Х., 2001, Jonderko К., Nowak А., 1991; Khuroo M.S., Yattoo G.N., 1994) указывают на необходимость учета и терапевтической коррекции двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта, возникающих у больных с язвенной болезнью и хроническим панкреатитом, в частности использование препаратов с выраженным селективным спазмолитическим эффектом - пинавериум бромида (дицетела). Полученные нами данные показали, что применение пинавериума бромида в дозе 300 мг/сут в комплексном лечении вторичного панкреатита на фоне язвенной болезни происходит не только к подтвержденному другими исследователями (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В.,1998; Kitamnra К., Кшуата Н., 1994) факту нормализации функционального состояния сфинктера Одди (з.тсорочение времени закрытого сфинктера Одди - фазы А2 с 19,2±2,3 минут до 10,1±2,1 минут), но и нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя факт влияния пинавериума бромида на гастродуоденальную моторику многими исследователями отрицается (Jonderko К., Nowak А., 1991).
Анализируя эффективность применения антисекреторных препаратов при лечении вторичного панкреатита на фоне язвенной болезни, были получены результаты, указывающие на более быстрое купирование и уменьшение (р<0,05) интенсивности болевого синдрома на фоне терапии омепразолом у 70% пациентов уже на 3-й сутки приема препарата. В то время как, на фоне приёма фамотидина подобные изменения произошли лишь на 15-е сутки.
При оценке антисекреторной активности используемых препаратов обращали на себя внимание достоверно более выраженное повышение среднего интрагастрального рН у больных, принимавших омепразол, по сравнению с пациентами, которые получали фамотидин. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что эффективности подавления желудочной кислотопродукции влияет на скорость купирования Солевого синдрома.
Вероятно, именно желудочная секреция, тесным образом связанная с внешнесекреторной функцией поджелудочной железы, является основной точкой приложения антисекреторных препаратов в комплексном лечении хронического панкреатита. Аналогичные данные были получены другими исследователями (Кокуева О.В., с соавт, 2001; Маев И.В., ссоавт., 2001).
При анализе результатов исследования был установлено снижение миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки и нормализация эвакуаторной функции на фоне назначения антисекреторных препаратов.
Данный факт объясняется возможным стимулирующим действием хлористо-водородной кислоты на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки посредством вагусного механизма регуляции (Коротько Г.Ф.,1999).
Блокирование пускового механизма этой стимуляции при назначении антисекреторных препаратов, возможно вызывает снижении двигательной функции гастродуоденальной зоны.
Также было выявлено, что на фоне лечения омепразолом происходит достоверное (р<0,05) уменьшение отёка поджелудочной железы по данным магниторезонансной томографии. В то время как подобные изменения структуры поджелудочной железы на фоне традиционного лечения регистрировались в значительно меньшем проценте случаев.
Таким образом, примените омепразола в комплексном лечении хронического панкреатита способствует более быстрому и эффективному купированию болевого симптома, снижению отека поджелудочной железы, в определенной степени нормализации моторики гастродуоденальной зоны, по сравнению с терапией фамотидином и, тем более, с лечением без секретолитического компонента.
Регрессионный анализ клинических и функциональных показателей у обследованных больных позволил создать модель множественной регрессии возникновения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни:
Y=-0,551+0,49x1+0,17х2+0,23х3+0,04х4+0,23х5 F= 6,02; р=0,000001
Где Y-показатель выявления хронического панкреатита, х1 - болезненность при пальпации в положении по Гротту, х2 - выраженность атрофических изменений в теле желудка, х3 - время эвакуации тест-раствора по данным импедансометрии, в мин, х4 - уровень кальция в крови, в ммоль/л, х5 - наличие болезненности в пилородуоденальной зоне.
Таким образом, прогнозировать возникновение хронического панкреатита у больных язвенной болезнью можно по целому ряду показателей, определяемых у больных как при объективном обследовании, так и при проведении эндоскопических и функциональных исследований верхних отделов пищеварительного тракта.
При этом частота рецидивирования панкреатита имеет сильную положительную корреляционную связь с частотой рецидивирования язвенной болезни (г=0,78; р=0,03), линейное уравнение регрессии для показателя частоты рецидивирования хронического панкреатита имеет вид:
Y=3+0,43x1+0,45x2+0,32x3-0,29x4-0,26x5+0,11x6 F= 6,39; р=0,000001
Где Y - частота рецидивирования хронического панкреатита, x1 - частота рецидивирования язвенной болезни, х2 - индекс массы тела, в кг/м2, х3-СОЭ, в мм/час, х4 - среднее значение частоты электрогастрограммы натощак, х5 - среднее значение частоты электрогастрограммы в постпрандиальный период, х6 - наличие плоских эрозий в теле желудка.
Комплексный анализ полученной модели множественной регрессии свидетельствует о полисистемности механизмов, детерминирующих возникновение обострения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни.
Таким образом, внедрение в широкую клиническую практику специальных инструментальных методов исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной системы (электрогастроинтестинографии и внуфиполостной импедансометрии) способствует своевременному выявлению двигательных дисфункций желудочно-кишечного тракта, адекватному выбору лекарственных препаратов, нормализующих гастроинтесгинальную моторику, что позволяет существенно улучшить диагностику и результаты лечения больных с хроническим панкреатитом, сочетающимся с язвенной болезнью.
Выводы
1. Характерными клиническими проявлениями при сочетании хронического панкреатита и язвенной болезни, частота которых достоверно (р<0,05) отличается по сравнению с изолированной язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, являются: усиление интенсивности болевого синдрома (39,1 и 6,6% соответственно), его левосторонняя локализация (47,8 и 2,2%) и иррадиация, выраженный синдром кишечной диспепсии (80,4 и 4,4%), преобладание диффузных атрофических изменений в антральном отделе желудка (65,2 и 4,4%), а также выявление эндоскопических признаков папиллита (56,5% случаев).
2. Для вторичного панкреатита на фоне язвенной болезни характерно гиперкинетическое состояние желудка (с амплитудой миоэлектрической активности А=486±30,6 мкВ), гиперкинетическое и гипертоническое состояние двенадцатиперстной кишки (А=138±22мкВ), сочетающееся с замедлением эвакуации жидкости из желудка (время эвакуации=25,2±1,5 мин).
3. Рецидивирующая форма хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, в 95,6 % случаев сопровождается нарушениями билиарной моторики, проявляющимися в 82,6 % случаев гипертонией сфинктера Одди (время 2 фазы пятифракционного дуоденального зондирования -12,3±2,6 мин).
4. Применение омепразола в схеме комхшексного лечения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни способствует более быстрому купированию болевого абдоминального синдрома и в определенной степени двигательной дисфункции гастродуоденальной зоны по сравнению с Н2-гистаминовым блокатором - фамотидином.
5. Тактика лечения больных рецидивирующей формой здюнического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью наряду с использованием препаратов базисной терапии должна предусматривать назначение селективных блокаторов кальциевых каналов, оказывающих корригирующее влияние на состояние сфинктера Одди, а также моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практические рекомендации
1. В диагностике хронического панкреатита на фоне язвенной болезни кроме традиционных методов обследования целесообразно использовать: исследование интрагастральной кислотности с обязательным определением рН в луковице двенадцатиперстной кишки, внутриполостную импедансометрию на частоте 200 и 10 кГц в автоновяюм режиме с целью определения эвакуаторной функции желудка и электрогастроинтестинографию для определения двигательной активности гастродуоденальной зоны.
2. Комплексная программа лечения рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью должна предусматривать назначение пинавериума бромида (дицетела) в дозировке 300 мг в сутки с целью фармакологической коррекции двигательных дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гипертонии сфинктера Одди совместно с антисекреторными препаратами (омепразол в дозе 40 мг в сутки).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бутенко Е.В. Сравнительный анализ исследования двигательной активности желудочно-кишечного тракта методом электрогастроинтестинографии и реографии / Саблин О.А., Голубев Д.А., Бутенко Е.В. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Сбор, матер. V Всероссийской научно-практич. конференции.- СПб.:ВмедА.-2001.- С.127.
2. Бутенко Е.В. Миоэлектрическая активность кишки у больных с синдромом раздраженного кишечника / Гриневич В.Б., Викулин С.А., Саблин О. А., Фархутдинова Н.М., Бутенко Е.В. // Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии: Сбор, матер. Всероссийской научно-практич. конференции.- Краснодар).- 2001.- С.34.
3. Бутенко Е.В. Влияние лосека на кислотно-основное состояние крови у больных язвенной болезнью / Саблин О.А., Фахутдинова Н.М., Бутенко Е.В., Науменко С.В., Ивашкина Т.Г. // Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии: Сбор, матер. Всероссийской научно-практич. конференции.- Краснодар).- 2001.- С.139-140.
4. Бутенко Е.В. Особенности дифференциальной диагностики функциональных заболеваний толстой кишки / Саблин О.А., Успенский Ю.П., Бутенко Е.В., Богданов И.В.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2002.- N1.- С. 160.
5. Бутенко Е.В. Ферментные препараты в гастроэнтерологии / Саблин О.А., Бутенко Е.В. // Практик: Сборник для практикующих врачей: выпуск 3.- СПб.: ООО «ФАРМиндекс», 2002. - С. 19-32.
6. Бутенко Е.В. Применение лингвальной формы имодиума в лечении больных с двигательными дисфункциями / Саблин О.А., Бутенко Е.В. // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя.- Санкт-Петербург.- 2002.- С.85.
7. Бутенко Е.В. Патогенетическое значение исследования нарушений эвакуаторной функции желудка у больных с кислотозависимыми заболеваниями / Саблин О.А., Цепилов О.А., Бутенко Е.В. // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».- Геленжик.- 2002.- С.214-215.
8. Бутенко Е.В. Дифференциальная терапия различных вариантов хронического панкреатитов / Саблин О.А., Бутенко Е.В. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург» - Гастро-2002. - 2002.- №2-3.-C.37
9. Бутенко Е.В. Изменение миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите / Гриневич В.Б., Саблин О.А., Голубев Д.А., Бутенко Е.В. // Гастроэнгерология Санкт- Петербурга: Материалы 4-го Российского научного форума с меиадународным участием «Санкт-Петербург» - Гастро-2002. - 2002.- №2-3.- С.ЗЗ.
10. Бутенко Е.В. Изменение эвакуаторной функции желудка у больных язвенной болезнью и хроническим панкреатитом / Саблин О.А., Бутенко Е.В., Мухин А.А., Цепилов О.А. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург» - Гастро-2002. - 2002.- №2-3.- С.111.
11. Бутенко Е.В. Клинические аспекты применения париета в терапии хронического панкреатита / Саблин О.А., Ратников В.., Бутенко Е.В., Пахомова И.Г.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2002.- №5.- С.73-76.