Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Клиническое и патогенетическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью
14.00.47 - гастроэнтерология
На правах рукописи
Бутенко Елена Владимировна
Санкт-Петербург - 2003
Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
Научный руководитель:
· доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович
Официальные оппоненты:
· доктор медицинских наук, профессор Рысс Евгений Симонович
· доктор медицинских наук, профессор Горшков Владимир Александрович
Ведущая учреждение:
· Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится «____» 2003 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан «___» апреля 2003 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор М.С. Команденко
Общая характеристика работы
хронический панкреатит пищеварительный язвенный
Актуальность исследования. Одной из актуальных и сложных проблем современной гастроэнтерологии является вопрос взаимодействия различных органов пищеварительного тракта в условиях развития сочетанной патологии.
К настоящему времени является сложившимся мнение о тесной взаимосвязи органов желудочно-кишечного тракта, примером чего может служить существование единой гепатопанкреатобилиарнодуоденальной зоны, органы которой объединены не только онто - и филогенетически, анатомически, но также и функционально (Скуя Н.А., 1981; Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., 1995). Особое значение в этой сложноорганизованной системе принадлежит поджелудочной железе, названной H.Sarles (1991) - органом координации и контроля пищеварительных процессов.
Заболевания поджелудочной железы, в частности, хронический панкреатит - являются достаточно широко распространенными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. В настоящее время встречаемость хронического панкреатита составляет 0,18 - 9 % взрослого населения, а первичная заболеваемость хроническим панкреатитом составляет от 3,5 до 10 новых случаев на 100 тысяч населения (Лопаткина Т.Н., 1997; Хазанов А.И., 1997; Folsch U.R., 1990; Beglinger С, 1996). Достаточно часто, заболеванием, предрacпoлагающим к развитию хронического панкреатита, является язвенная болезнь (Мараховский Ю.К., 1996; Кокуева О.В., 1998), которая сама по себе относится к числу наиболее распространенных заболеваний внутренних органов (Гребнев А.Л., 1996, Циммерман Я.С., 2000).
Учитывая тесную функциональную взаимосвязь поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, многие исследователи в патогенезе хронического панкреатита и язвенной болезни особое место отводят нарушениям двигательной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной системы (Богер М.М., 1984; Циммерман Я.С., 2000; Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю., 2001).
С другой стороны гипертоническая дискинезия сфинктера Одди определяет в значительной проценте случаев возникновение хронического панкреатита. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют достоверные клинические и функциональные признаки, позволяющие оценить процесс возникновения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни.
Кроме того, в последние годы было показано, что хронический панкреатит, сочетающийся с язвенной болезнью, приобретает иные черты, отличные от присущих ему в случае изолированного течения (Чорбинская С. А., 1997; Кумар С, 1999).
В целом, представляется крайне актуальным, продолжение исследований, направленных на выявление и всесторонний клинический анализ двигательных расстройств верхних отделов пищеварительного тракта, развивающихся у больных язвенной болезнью и хроническим панкреатитом в рамках данного варианта течения сочетанной патологии. Таким образом, требует уточнения терапевтическая тактика в отношении больных указанной категории и совершенствование методов оценки её эффективности.
Таким образом, все указанные положения обусловливают актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования
Выявить клиническое и патогенетическое значение двигательных дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
Задачи исследования
1. Уточнить клинические особенности рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
2. Провести комплексную оценку моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
3. Исследовать особенности билиарной моторики при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
4. Обосновать принципы антисекреторной и спазмолитической терапии при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью с учетом её влияния на моторику желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.
Научная новизна
· Впервые методом электрогастроинтестинографии и внутриполостной импедансометрии изучены особенности моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
· Проведены комплексный анализ и оценка клинических проявлений рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
· Исследованы особенности билиарной моторики при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
· Обоснованы некоторые принципы патогенетически обусловленной терапии рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.
Практическая значимость
1. Установлено, что в целях клинической практики для прогнозирования хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью необходимо проводить динамическое исследование характера изменений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Изучение нарушений двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта методами электрогастроинтестинографии, внутриполостной импедансометрии и пятифракционного дуоденального зондирования у больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, способствует уточнению основных звеньев патогенеза заболевания, характера его клинического течения, что обеспечивает повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий.
3. Анализ клинических и функциональных особенностей больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, позволяет прогнозировать тактику лечения данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Рецидивирующая форма хронического панкреатита, развивающегося у больных с язвенной болезнью, характеризуется в отличие от изолированной патологии более тяжелым клиническим течением, торпидностью болевого синдрома, повышением частоты рецидивирования.
2. Для хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, характерны гиперкинетический тип нарушения двигательной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и замедленная эвакуаторная функция желудка, по сравнению с больными изолированной язвенной болезнью и здоровыми лицами.
3. Хронический панкреатит, возникающий на фоне язвенной болезни, так же, как первичный хронический панкреатит, сопровождается нарушениями билиарной моторики в виде гипертонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря и гипертонии сфинктера Одди, которые могут служить функциональными критериями не только первичного хронического панкреатита, но и формирующегося на фоне язвенной болезни, вторичного хронического панкреатита.
4. При выборе терапии применительно к больным данной категории необходимо учитывать конкретный тип нарушений секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта.
Личный вклад автора
Автором проведено комплексное обследование 135 человек из них: 46 человек с хроническим панкреатитом, сочетающимся с язвенной болезнью, 45 больных неосложненной формой язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишке и 44 человека с рецидивирующей формой хронического панкреатита.
Лично автором произведены сбор и оценка клинических показателей и оценка особенностей моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при различных кислотозависимых заболеваниях.
Также участие автора определено личным проведением таких функциональных методов исследования, как электрогастроинтестинография, интрагастральная импедансометрия, суточное мониторирование рН в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Проведена сравнительная оценка эффективности назначения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторов протонной помпы в программе лечения больных с рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, основанная на совокупном анализе динамики клинических проявлений заболевания, показателей ингибирования желудочной кислотопродукции и их влияния на моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны. Обоснована необходимость использования селективного блокатора кальциевых каналов (пинавериума бромида) для коррекции моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Проведена оценка клинических наблюдений и статистическая обработка полученных данных с применением корреляционного и линейного регрессионного многомерного статистического анализа.
Автором разработан способ оценки риска дуоденального ульцерогенеза при помощи импедансографии (приоритетная справка №2002112272 от 6.05.02).
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены на научных конференциях: Всероссийской научно-практической конференции - Краснодар, 2001, V Всероссийской научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2001, на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов-2001, V международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» - 2002, 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения»- Геленжик - 2002, конференции с международным участием Санкт-Петербург «Гастро-2002», Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе - Москва - 2002.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в там числе 2 статьи в медицинских журналах.
Внедрение в практику
Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, гастроэнтерологическом отделении 1 Военно-морского клинического госпиталя, гастроэнтерологическом отделении больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы.
Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 332 источника, из которых 92 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами.
Содержание работы
Клиническая характеристика больных и методы исследования.
Исследования проводились на базе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделений. 442 Окружного военно-клинического госпиталя. Всего наблюдалось 135 больных. Основною группу составили 46 больных с рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающимся с язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки (средний возраст 41,6±7,5 лет). В качестве групп сравнения были выбраны: 45 пациентов с язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки (средний возраст 39,2±7,1 лет) и 44 больных рецидивирующей формой хронического панкреатита (средний возраст 43,2 ±5,2 лет). Контрольной группой служили 10 здоровых добровольцев (средний возраст 35,5±4,5 лет).
Соотношение мужчин и женщин было 3,1:1.
Для решения задач исследования использовался целенаправленный отбор больных по наличию характерных жалоб, изменению лабораторных показателей и, как наиболее важному критерию - результатам эндоскопического и ультрасонографического исследования.
Для достижения цели исследования и «чистоты» результатов в группы обследованных не включались лица с сопутствующими заболеваниями, способными оказать влияние на течение основного заболевания.
В соответствии с выделенными категориями в работе проведена детализация жалоб и их синдромологическая систематизация, оценена длительность анамнеза заболевания, а также проведено клиническое обследование пациентов.