В условиях клинической лаборатории по общепринятым методикам проводились общеклинические исследования: анализы крови и мочи, копрограмма, биохимические исследования крови.
Эзофагогастродуоденофиброскопию выполняли с помощью фиброгастроскопов «GIF-Q20» по общепринятой методике, в процессе которой оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, наличие эрозивно-язвенных изменений и косвенных признаков поражения поджелудочной железы.
Всем больным определялась внутрижелудочная кислотность методом топографической внутрижелудочной рН-метрии (Лея Ю.Я., 1996) с помощью компьютерной системы «Гастроскан-5» (НПП «Исток-Система» г. Фрязино. Московская область) и 5-ти электродных зондов.
Суточный внутриполостной мониторинг рН проводился с использованием прибора «Гастроскан-24» (НПП «Исток-система»). При исследовании рН-метрический зонд вводился трансназально. Электроды зонда располагались по 3 отделам: 1 электрод - тело, 2 - антрум, 3 - луковица двенадцатиперстной кишки, их местоположение контролировалось рентгенологически. Перед работой производилась калибровка микрозондов в стандартных буферных растворах (рН=1,69, 4,01 и 6,86 ЕД).
Всем пациентам проводилась внутриполостная импедансометрия при помощи прибора «Реогастрограф» РГТ9-01, предназначенного для интрагастрального исследования суммарного импеданса желудка в реальном масштабе времени.
Для изучения двигательной функции желудка импедансометрия проводилось в ручном режиме на частоте 10 кГц в средней трети антрального отдела желудка. Результаты исследования двигательной функции желудка выводились с помощью программы «Гастролог» (Пайков В.Л. и соавт., 1997) в виде характерной кривой на монитор компьютера. При этом полученные данные соотносились, с некоторой условностью, с фазами мигрирующего моторного комплекса. В I фазу (двигательного покоя) наблюдали относительно ровную линию без признаков регулярной двигательной активности с максимальной амплитудой волн не более 15 Ом. Для II фазы мигрирующего моторного комплекса характерны регулярные среднеамплитудные (15-30 Ом) волны с частотой 1 в минуту. В III фазу мигрирующего моторного комплекса наблюдали высокоамплитудные (более 30 Ом) ритмичные волны с частотой 2,5-3,5 в минуту (Houston L.А. с соавт., 1988).
Кроме того, методом импедансометрии исследовалась эвакуаторная функция желудка (Саблин О.А. с соавт., 2002). Для этого каждому из пациентов после введения интрагастрального зонда и регистрации исходного импедансного профиля по 8 зонам желудка через тонкий канал зонда дробно вводили 0,01 н раствор хлористоводородной кислоты по 150 мл до общего количества 300 мл. После каждой порции жидкости суммарный импедансный профиль желудка, при этом значения общего сопротивления в 8 зонах обследования, расположенных по длиннику желудка, суммировались. По окончании введения всей жидкости, суммарный импеданс измеряли каждого минуту до момента возвращения к исходному значению. В ходе наполнения желудка суммарный и средний импеданс снижались, а по мере опорожнения - возвращались к исходному.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени и биллиарной системы проводили с использованием диагностических аппаратов «Аlока SSD-630» (Япония) и «Logio-400» (General Electric), работающего в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz по стандартной методике (Черемисин В.М. с соавт., 1992). Миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта определялась методом электрогастроинтестинографии с регистрацией биопотенциалов с отдаленных точек (Ребров В.Г., 1997). Активные электроды прибора накладывались на фланки живота на уровне пупка, электрод сравнения - на нижнюю треть предплечья. Регистрировалась электрическая активность желудочно-кишечного тракта в базальных условиях утром в течение 30 минут и через 10 минут после приёма стандартного завтрака в течение 60 минут. При этом фильтрацией выделялись спектры биопотенциалов, характерные для различных отделов желудочно-кишечного тракта. Так частота 0,033-0,067Гц соответствовала биоэлектрической активности желудка, частота 0,09-0,22 Гц
· двенадцатиперстной кишке, частота 0,15-0,18 Гц - соответствовала биоэлектрической активности проксимальных отделов топкой кишки, 0,083-0,133 Гц
· дистальных отделов тонкой кишки и 0,012-0,032 Гц - толстой кишки (Ребров В.Г., 1988).
Для исследования моторики билиарного тракта всем больным проводилось 5-ти фракционное дуоденальное зондирование (Максимов В.А. с соавт., 1998).
Для верификации диагноза хронического панкреатита некоторым больным выполнялась магниторезонансная томография. Данным методом проводилось детальное исследование панкреатической анатомии (Минько Б.А., 1999). Под характерными признаками хронического панкреатита подразумевались - неровный, преимущественно мелковолнистый контур, неоднородная интенсивность сигнала от её паренхимы, неравномерное расширение панкреатического протока, незначительное сегментное увеличение головки, хвоста, а также кистовидные изменения головки, хвоста железы пациентов (Ратников В.А. с соавт., 1999).
Математико-статистическая обработка данных с применением корреляционного и линейного регрессионного многомерного статистического анализа проведена на персональном компьютере типа IBM Pentium-III с использованием программы Stat Soft Statistica 6.0. и Microsoft Exel 7.0 для Windows-98.
Результаты исследований
Комплексный анализ клинического течения хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, в сравнении с изолированной формой заболевания, позволил установить, что присоединение к язвенной болезни хронического панкреатита отягощает клиническое течение язвенной болезни дуоденальной локализации.
В большинстве случаев, для больных вторичным хроническим панкреатитом были характерны боли более высокой интенсивности, чем у больных других обследованных групп. Анализ болевых ощущений позволил выявить характерные признаки «присоединения» хронического панкреатита к язвенной болезни, которые заключались в расширении локализации боли влево (у 47,8% обследованных), вплоть до опоясывающего характера в 26,1% случаев. Отличительными особенностями болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом, сочетающимся с язвенной болезнью дуоденальной локализации, при сравнении с группой изолированного панкреатита, были более частая локализация боли в подложечной области и редкая её встречаемость в правом подреберье.
Возникновение хронического панкреатита у больных язвенной болезнью характеризовалось тенденцией к изменению иррадиации боли. Так у больных с сочетанной патологией, по сравнению с больными изолированной язвенной болезнью, боли чаще ирадиировали в левое подреберье (34,8 и 11,1% соответственно, р<0,05) и спину (26,1 и 2,2% соответственно, р<0,05).
В то же время, детальный анализ клинических проявлений вторичного хронического панкреатита, возникающего на фоне язвенной болезни дуоденальной локализации, показал, что данная сочетанная патология хотя и обладает некоторыми отличительными особенностями болевого и диспепсического синдромов по сравнению с изолированной патологией, однако достоверных клинических «маркеров», подтверждающих диагноз вторичного панкреатита в ходе исследования выявлено не было.
Фиброгастродуоденоскопии у больных с хроническим панкреатитом, выявила низкую специфичность большинства общепризнанных косвенных эндоскопических признаков данной патологии. Исключением являлись такие признаки, как отечность области большого дуоденального сосочка (папиллит), который встречался чаще у больных с вторичным панкреатитом, при этом частота выявления данного симптома составляет 56,5% и диффузные атрофические изменения в антральном отделе (65,2%).
Выявленные факты подтверждают большую роль воспаления большого дуоденального сосочка и атрофических изменений антрального отдела желудка в патогенезе хронического панкреатита на фоне язвенной болезни (Кокуева О.В., 1999). В то же время, у больных вторичным хроническим панкреатитом значительно чаще, чем в группе больных с изолированной язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки, выявлялись признаки поверхностного воспаления (р<0,01) и эрозий в теле желудка (р>0,05). Подобные данные были получены и другими исследователями (Даниленко О.В., 1984; Кумар С, 1999; Успенский Ю.П., 1999).
Эндоскопические признаки атрофического дуоденита встречались у больных с первичным и вторичным хроническим панкреатитом чаще, чем у больных с изолированной язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки, хотя различия статистически не значимы (р>0,05). При этом на связь атрофического дуоденита со снижением внешнесекреторной функции ПЖ указывали в своих исследованиях многие авторы (Комков Ф.И., 1983; Геллер Л.И., 1990; Burhol Р., Rayford Р., 1980; Williams J.A., Blevins G.T., 1993).
У больных с хроническим панкреатитом на фоне язвенной болезни в ходе эндоскопического исследования, проведенного в острый период, отмечалась тенденции к большей глубине язвенных дефектов, а в период рубцевания - к увеличению сроков заживления язвы.
Секреторная функция желудка у больных с вторичным хроническим панкреатитом характеризовалась более низкой интрагастральной кислотностью, по сравнению с больными язвенной болезнью. В то же время у данного контингента больных практически не встречалась анацидность, которая достаточно часто наблюдалась у больных первичным хроническим панкреатитом (р<0,05).
Важной особенностью больных с вторичным хроническим панкреатитом было выявление у них более низкого среднего интрадуоденального рН (5,8±1,1 ед.), по сравнению со здоровыми лицами (6,5±0,9 ед). Причина данного явления у больных хроническим панкреатитом, возникающим на фоне язвенной болезни, с одной стороны, вероятно, обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, в частности дефицитом экскреторных бикарбонатов, а с другой - более частым обнаружением у них гиперацидности в желудке, по сравнению с группой больных первичным хроническим панкреатитом.
Данное положение подтверждают и результаты пятифракционного дуоденального зондирования, при котором натощак у пациентов с вторичным и первичным хроническим панкреатитом отмечалось значительное (р<0,05), по сравнению со здоровыми лицами, уменьшение порции А1 до л 4,1±3,2 и 13,б±11,2 мл соответственно, содержащей желчь, секрет поджелудочной железы и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Также, у больных с хроническим панкреатитом наблюдалось снижение количества секрета в 5 фазу дуоденального зондирования, что косвенно свидетельствует о снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (Скуя Н.А., 1981).
При оценке результатов дуоденального зондирования у больных с хроническим панкреатитом обнаружено более частое выявление спазма сфинктера Одди (у 82,6% обследованных), гипертонической и гипокинетической дискинезии желчного пузыря по сравнению со здоровыми лицами и больными язвенной болезнью. Данные факты позволяют предположить, что спастическое состояние сфинктера Одди и гипертонически-гипокинетическая дискинезия .желчного пузыря могут служить функциональными критериями не только первичного хронического панкреатита, но и формирующегося вторичного хронического панкреатита на фоне язвенной болезни.
Выявленные факты подтверждают что в патогенезе развития вторичного панкреатита при язвешюй болезни значительная роль принадлежит сфинктерному аппарату большого дуоденального сосочка.
Механизм возникновения данного спазма возможно объясняется ваготонией, имеющей место при язвенной болезни.
При оценке миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной было выявлено, что для больных с вторичным хроническим панкреатитом характерны наибольшие средние значения натощаковой амплитуды миоэлектрической активности желудка (А1=486±30,6 мкВ) и двенадцатиперстной кишки (А2=138±22,0 мкВ), по сравнению с контрольной группой здоровых добровольцев (А1=398±15,6 мкВ; А2=121±11,6 мкВ).
При этом важно, что колебания амплитуды миоэлектрической активности данных отделов пищеварительного тракта имеют максимальную дисперсию у больных с вторичным хроническим панкреатитом, а минимальную у пациентов с язвенной болезнью, что косвенно свидетельствует о гипертоническом состоянии кишечной стенки (Ребров В.Г., 1988).
Гипермоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев ассоциировалась с гипертонией сфинктера Одди и желчного пузыря.
Установлена положительная корреляционная связь между амплитудой электрогастроинтестинограммы и электродуоденограммы в постпрандиальный период с длительностью спазма сфинктера Одди (г=0,88, р=0,001). Кроме того, учитывая выявленную тесную сопряженность моторики двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, можно предположить о вторичности гипертонуса последнего, возникающего на фоне гиперкинетического состояния кишечной стенки.
Это позволяет рекомендовать использование электрогастроинтестинографии не только для оценки моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, но и для косвенной оценки тонуса сфинктерного аппарата большого дуденального сосочка.
Гиперкинетическое состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных вторичным хроническим панкреатитом часто сочеталось с дискоординацией гастродуоденальной моторики, которая проявлялась дуоденогастральным рефлюксом, выявляемым при фиброгастродуоденоскопии у 73,9 % больных. Выявлены достоверные положительные связи меящу частотой и выраженностью дуоденогастрального рефлюкса и амплитудой электрогастро- и электродуоденограммы (i=0,85, р=0,015 и г=0,97, р=0,005 соответственно).
Подобные данные были получены и другими исследователями (Кумар С, 1999; Sallefi P.P. с соавг., 1991).
Результаты, полученные при исследовании моторной функции методом электрогастроинтестинографии, подтверждались данными внутриполостной импедансометрии. Так при динамической оценке внутрижелудочного импеданса у больных хроническим панкреатитом в сочетании с язвенной болезнью чаще, чем здоровых лиц выявлялась III фаза мигрирующего моторного комплекса (у 37,0% обследованных), тахигастрия (17,4%) и повышение амплитуды базального ритма перистальтики (26,1%). У больных с вторичным хроническим панкреатитом практически не наблюдалось состояние двигательного покоя желудка