Клинический случай диагностики ювенильной системной склеродермии с поражением кожи в Белгородской области
Коханец Д.В., студент 6 курса Медицинский институт, НИУ «БелГУ»
Погребняк Д.Н., студент 6 курса Медицинский институт, НИУ «БелГУ»
Погребняк С.Н., студент 6 курса Медицинский институт, НИУ «БелГУ»
Аннотация: в данной статье представлены обзор данных и клинический случай системной склеродермии с поражением кожи, выявленной в ювенильном возрасте. Системная склеродермия - редкое и труднодиагностируемое заболевание. Развитие ювенильной системной склеродермии и темпы ее прогрессирования тесно связаны с факторами окружающей среды - поэтому данная проблема является актуальной в настоящее время.
Ключевые слова: ювенильная системная склеродермия, клинические формы, поражение кожи, клинический случай, этиология, диагностика, лечение. ювенильный возраст системная склеродермия
Annotation: this article presents a review of the data and a clinical case of systemic scleroderma with skin lesions detected in juvenile age. Systemic scleroderma is a rare and difficult to diagnose disease. The development of juvenile systemic scleroderma and the rate of its progression are closely related to environmental factors - therefore, this problem is relevant at the present time.
Key words: juvenile systemic scleroderma, clinical forms, skin lesions, clinical case, etiology, diagnosis, treatment.
Введение
Ювенильная системная склеродермия - хроническое системное заболевание соединительной ткани, развивающееся в возрасте до 16 лет и характеризующееся прогрессирующими фиброзносклеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно. Ювенильную системную склеродермию, при которой наряду с распространённым поражением кожи в процесс вовлекаются внутренние органы, следует отличать от ювенильной ограниченной склеродермии, которая характеризуется развитием склероза кожи и подлежащих тканей без поражения сосудов и внутренних органов, хотя нередко эти заболевания объединяют общим термином «Ювенильная склеродермия».
Точные представления о причинах системной склеродермии отсутствуют. Накопленные наблюдения позволяют лишь высказывать отдельные этиологические гипотезы. В пользу генетической детерминированности свидетельствуют факты семейной истории системной склеродермии, а также наличие у ближайших родственников других склеродермических болезней, коллагенозов (СКВ, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена), микроангиопатий, кардиопатий и нефропатий неизвестного генеза. Выявлена ассоциация склеродермии с определенными антигенами и аллелями HLA-системы, определяющими иммунный ответ, что также свидетельствует о наличии генетического следа в генезе патологии. Наряду с наследственной теорией, широко обсуждается роль инфекции, в первую очередь цитомегаловирусной. Некоторые пациенты связывают дебют заболевания с перенесенным гриппом или стрептококковой ангиной. Ряд наблюдений указывает на триггерную роль химических агентов: кварцевой и угольной пыли, растворителей, лекарственных средств (в частности, блеомицина и других цитостатиков). Доказано участие вибрационного воздействия, стресса, охлаждения и обморожения, травм в запуске иммунопатологических сдвигов при системной склеродермии. Фоном для развития системного склероза может служить гормональная перестройка, обусловленная пубертатом, родами, абортом, климаксом. У отдельных пациентов началу заболевания предшествуют операции (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) и вакцинация. Таким образом, на основании имеющихся данных можно сделать вывод о мультифакториальном генезе системной склеродермии, сочетающем в себе сложное взаимодействие эндо - и экзогенных факторов с наследственной предрасположенностью.
Патогенетические механизмы системной склеродермии изучены лучше этиологии. Ключевую роль в них играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, приводящие к повышению числа CD4+ и В - лимфоцитов, и реакция гиперчувствительности, обусловливающая образование широкогоспектра аутоантител (антинуклеарных, антицентромерных, анти-8е1-70, антинейтрофильных, антиэндотелиальных, цитоплазматических, АТ к соединительной ткани и др.) и циркулирующих иммунных комплексов. Подобная иммунная активация способствует гиперактивности фибробластов и повреждению сосудистого эндотелия. Специфика заболевания определяется генерализованным склерозом органов и тканей (кожи, костно-суставной и мышечной системы, ЖКТ, сердца, легких, почек) и развитием облитерирующей микроангиопатии. Рассмотренный механизм позволяет отнести системную склеродермию к аутоиммунным заболеваниям.
Классификация ювенильной системной склеродермии
Клинические формы системной склеродермии:
* Пресклеродермия. Может быть диагностирована у ребёнка с синдромом Рейно при наличии специфических антител - АТ Бе1-70, антител к центромере (в последующем в большинстве случаев развивается ювенильная системная склеродермия).
• Системная склеродермия с диффузным поражением кожи (диффузная форма) - быстропрогрессирующее распространённое поражение кожи проксимальных и дистальных отделов конечностей, лица, туловища и раннее поражение (в течение первого года) внутренних органов, выявление антител к топоизомеразе I ^с1-70).
• Системная склеродермия с лимитированным поражением кожи (акросклеротическая форма) - длительный изолированный синдром Рейно, который предшествует ограниченному поражению кожи дистальных отделов предплечий и кистей, голеней и стоп, поздние висцеральные изменения, выявление антител к центромере. Особенность ювенильной системной склеродермии - атипичный кожный синдром в виде очагового или линейного (по гемитипу) поражения кожи, который не является классическим акросклеротическим вариантом.
• Склеродермия без склеродермы - висцеральные формы, при которых в клинической картине преобладает поражение внутренних органов и синдром Рейно, а изменения кожи минимальны или отсутствуют.
• Перекрёстные формы - сочетание признаков системной склеродермии и других системных заболеваний соединительной ткани или ювенильного ревматоидного артрита.
Стадии поражения кожи при склеродермии:
• стадия отека
• стадия индурации
• стадия склероза и атрофии
Течение системной склеродермии: острое, подострое и хроническое.
Степени активности заболевания: I - минимальная, II - умеренная и III - максимальная.
Определение степени активности системной склеродермии носит условный характер и основано на клинических данных - выраженности клинических симптомов, распространённости поражения и скорости прогрессирования заболевания.
Стадии системной склеродермии:
• I - начальная, выявляют 1 -3 локализации болезни
• II - генерализация, отражает системный, полисиндромный характер болезни
• III - поздняя (терминальная), появляется недостаточность функции одного или нескольких органов.
Клиническая специфика системной склеродермии заключается в полиморфности и полисиндромности проявлений. Варианты развития болезни могут варьировать от маловыраженных форм с относительно благоприятным прогнозом до быстропрогрессирующих диффузных поражений с ранним фатальным исходом. В дебюте системной склеродермии, еще до появления специфических поражений, отмечается потеря веса, слабость, субфебрилитет.
Наиболее ранним признаком заболевания служит синдром Рейно, характерный для 99% пациентов и протекающий с преходящими пароксизмами вазоспазма. Под воздействием стресса или охлаждения пальцы рук резко бледнеют, затем кожа приобретает синевато-фиолетовую окраску. Сосудистый спазм может сопровождаться чувством зябкости и онемения кистей. После разрешения вазоконстрикции наступает стадия реактивной гиперемии: кожа становится ярко-розовой, появляется ощущение ломоты и боли в пальцах. Феномена Рейно при склеродермии может носить системный характер, т. е. распространяться на сосуды кожи лица, языка, почек, сердца и др. органов. Кожный синдром присутствует у большинства больных системной склеродермией. В своей эволюции он проходит 3 фазы: воспалительного отека, уплотнения (индурации) и атрофии кожи. Начальную стадию характеризует появление плотного отека кожи рук и ног, сопровождающегося зудом. В дальнейшем развивается склеродактилия (утолщение кожи пальцев), образуются трофические язвы, деформируются ногти. Лобные и носогубные складки сглаживаются, в результате чего лицо приобретает маскообразное выражение. Вследствие атрофии сальных и потовых желез кожа становится сухой и грубой, лишенной волосяного покрова. Часто обнаруживаются телеангиэктазии, депигментация или гиперпигментация кожи, подкожные кальцинаты. Мышечно-суставной синдром также часто сопутствует системной склеродермии. Типичны отечность и скованность суставов, артралгии - данныйсимптомокомплекс носит название склеродермического полиартрита. Вследствие уплотнения кожи формируются сгибательные контрактуры суставов, развиваются теносиновиты. Возможеностеолиз ногтевых фаланг, приводящий к укорочению пальцев. Поражение мышц при системной склеродермии протекает по типу полимиозита или невоспалительной миопатии. Висцеральные поражения могут затрагивать ЖКТ (90% случаев), легкие (70%), сердце (10%), почки (5%). Со стороны органов пищеварения отмечается дисфагия, изжога, тошнота и рвота. Развивается рефлюкс-эзофагит, усугубляющийся образованием язв и стриктур пищевода. На этом фоне у больных системной склеродермией повышен риск формирования пищевода Барретта и аденокарциномы. При поражении тонкого кишечника возникает диарея, метеоризм, похудание; при вовлечении толстого кишечника - запоры и кишечная непроходимость. Поражение легких при системной склеродермии может выражаться в виде пневмофиброза и легочной гипертензии. Оба синдрома проявляются непродуктивным кашлем, прогрессирующей экспираторной одышкой и дыхательной недостаточностью. Поражение легких служит ведущей причиной летальных исходов у больных системной склеродермией, поэтому расценивается как прогностически неблагоприятный фактор. При вовлечении сердца могут развиваться аритмии, перикардит (адгезивный или экссудативный), эндокардит, сердечная недостаточность. Почечный синдром при системной склеродермии чаще протекает в форме латентной нефропатии с умеренными функциональными нарушениями.
Однако у ряда больных в первое пятилетие от дебюта заболевания развивается грозное, потенциально летальное осложнение - острая склеродермическая почка, которая протекает с гиперренинемией, злокачественной артериальной гипертензией, тромбоцитопенией и гемолитической анемией, стремительно нарастающей почечной недостаточность. В числе прочих синдромальных проявлений системной склеродермии встречаются полиневропатия, синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, первичный билиарный цирроз печени и др.
Материал и методы. Исследование проводилось на базе архива в ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница». Для данной работы была выбрана история болезни ребенка с ювенильной системной склеродермией с поражением кожи.
Цель. Анализ методов диагностики, течения и лечения заболевания
Результаты исследований. 29.06.2018г в приемное отделение ОГБУЗ «ДОКБ» обратился ребенок с жалобами на очаги изменения цвета кожи в области обеих рук с её уплотнением, блеском, гиперпигментация гиперпигментацию в области передней брюшной полости, в области тыльной поверхности правой кисти, правого предплечья, быструю утомляемость. Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне ХВУГ, гестационного сахарного диабета, угрозы прерывания беременности в 3 триместре. Роды 1 преждевременные на сроке 27 недель гестации, преждевременное излитие околоплодных вод. Масса при рождении 1980 г, рост 34 см. Оценка по шкале Апгар % б. Период новорожденности: состояние тяжелое, на ИВЛ 7 суток. Лечение в ОРИТ, затем в ОПН перинатального центра г.Белгород до 11.01.12г Диагноз: Недоношенность 27 недель. Перинатальное поражение ЦНС сочетанного генеза. ВЖК 2 ст. Кистозная дегенерация головного мозга. Гипертензионный синдром, центральная депрессия, выход. Апноэ недоношенных. ВУИ, пневмония, конъюнктивит, ринит, регрессия. Анемия недоношенных. Ретинопатиянедоношенных 1 ст. Неонатальная желтуха. МАРС: открытое овальное окно. С 26.01.12г по 6.02.12г стационарное лечение в психоневрологическом отделении ОГБУЗ «Городская детская больница» г.Белгород. в дальнейшем мальчик состоял на «Д» учете у областного педиатра, регулярно осматривался областными неврологом и окулистом. В 2015г снят с учета. В настоящий момент «Д» учет у областного ревматолога. Перенесенные заболевания: ОРВИ, резидуальное поражение ЦНС, МАРС: ООО, малые иммунные дисфункции, плоско - вальгусная установка стоп, функциональные нарушения кишечника, энкопрез (2015г), паховая грыжа справа (2013г). Профилактические прививки по индивидуальному календарю до лета 2016г, далее мед.отвод. Аллергический анамнез не отягощён. Туберкулёз и наследственные заболевания в семье отрицаются. У тети по линии мамы - псориаз (установлен в 5 лет). Из анамнеза болезни: Жалобы на изменения кожных покровов появились летом 2016 года (после загара) в виде белых пятнышек в области левого локтевого сустава, затем в течение осени после перенесенной вирусной инфекции процесс распространился на правую руку. С 28.08.16г по 9.09.16г ребенок находился на стационарном лечении в ОКВД г.Белгород с диагнозом: Очаговая склеродермия. При поступлении в анализах крови: эритр 4,61х1012/л, Нв 112 г/л, ЦП 0,75, лейк 6,41 х 109/л, э 4%, п 6%, с 40%, лимф 44%, м 6%, СОЭ 10 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Обследован на ВИЧ, вирусный гепатит С - отриц. В отделении получал лечение: лидаза, экстракт алое, вит группы В, витамин Е, физиолевение. Выписан с некоторым улучшением, рекомендовано наблюдение дерматолога, диета.
Ухудшение в течение заболевания отмечается с декабря 2016 года, когда процесс начал распространяться, увеличились очаги на коже правой руки в области задней поверхности предплечья. Амбулаторное симптоматическое лечение - без эффекта. Направлены в ОГБУЗ «Городская детская больница» г.Белгород для обследования и дальнейшего лечения.
С 17.03.17г по 31.03.17г находился на стационарном лечении в ОГБУЗ «Городская детская больница» г.Белгород. При поступлении жалобы на: изменения на коже, плохой аппетит. В анализах крови повышение СОЭ до 20 мм/ч. Обследован, выставлен клинический диагноз: Ювенильная системная склеродермия, диффузная форма, подострое течение, активность II степени с поражением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сгибательной контрактурой IV пальца левой кисти, усилением сосудистоинтерстициального рисунка легких. Назначена базисная терапия: метотрексат 7.5 мг/нед, фолиевая кислота, курантил, элькар, омеганол, кальцинова, местносолкосерил. После выписки мальчик направлен в ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» г.Белгород с целью направления документов в ГОУ ВПО ММА им.Сеченоваг.Москва.
5.04.2017г ребенок осмотрен областным ревматологом, диагноз Системная склеродермия. Лечение получает. Документы направлены в ГОУ ВПО ММА им.Сеченова с целью подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения ребенка.
С 10.05.17 по 24.05.17г находился на стационарном лечении в ГОУ ВПО ММА им.Сеченоваг.Москва. При поступлении в анализах крови без признаков лабораторной активности заболевания. В отделении осмотрен доцентом Осьмининой М.К.: показано проведение пульс-терапииметипредом №3, затем назначение преднизолона peros20 мг/сутки. В отделении проведено лечение: метотрексат 7.5 мг/нед, фолиевая кислота, пульс -терапия солу- медрола 250 мг №3 в/в капельно, актовегин 1.0 мл 1 раз в день, мезим форте, преднизолон 20 мг/сутки, папангин, фосфалюгель.
На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось: уменьшилась плотность кожных покровов рук. Выписан с рекомендациями продолжить терапию метотрексатом в дозе 7.5 мг/нед, преднизолон в дозе 20 мг/сутки до июня 2017г, в июне 2017г амбулаторная консультация в ГОУ ВПО ММА им. Сеченова г. Москва для коррекции терапии. В дальнейшем ребенок регулярно наблюдался педиатром по месту жительства, областным ревматологом. За время наблюдения по месту жительства состояние с положительной динамикой. ОРВИ не болел, перерывов в приеме препаратов не было. Заочно консультирован с лечащим врачом федерального центра г.Москва, снижена доза преднизолона до 1 таб в день, госпитализация на октябрь 2017г.