Материал: Клинические+рекомендации_ЛГ
клинического исследования или крупных нерандомизированных
исследований
CСогласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Таблица 22. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД |
Расшифровка |
|
|
1 |
Систематические обзоры исследований с контролем референсным |
|
методом или систематический обзор рандомизированных |
|
клинических исследований с применением метаанализа |
|
|
2 |
Отдельные исследования с контролем референсным методом или |
|
отдельные рандомизированные клинические исследования и |
|
систематические обзоры исследований любого дизайна, за |
|
исключением рандомизированных клинических исследований, с |
|
применением метаанализа |
|
|
3 |
Исследования без последовательного контроля референсным |
|
методом или исследования с референсным методом, не |
|
являющимся независимым от исследуемого метода или |
|
нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе |
|
когортные исследования |
|
|
4 |
Несравнительные исследования, описание клинического случая |
|
|
5 |
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение |
|
экспертов |
|
|
Таблица 23. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных,
реабилитационных вмешательств)
УДД |
Расшифровка |
1Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования
4Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
151
исследования) или мнение экспертов
Таблица 24. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических,
диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР |
Расшифровка |
|
|
A |
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности |
|
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или |
|
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по |
|
интересующим исходам являются согласованными) |
|
|
B |
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности |
|
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или |
|
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по |
|
интересующим исходам не являются согласованными) |
|
|
C |
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все |
|
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, |
|
все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по |
|
интересующим исходам не являются согласованными) |
|
|
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1.Врач-кардиолог
2.Врач-пульмонолог
3.Врач-ревматолог
4.Врач анестезиолог-реаниматолог
5.Врач -сердечно-сосудистый хирург
6.Врач лучевой диагностики
7.Врач общей практики
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения,
152
профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных
дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Таблица 10. Стартовые и максимальные целевые дозировки блокаторов
«медленных» кальциевых каналов, применяемых у пациентов с идиопатической ЛАГ,
наследственной ЛАГ, ЛАГ, асоциированной с приемом лекарств, II-III ФК (ВОЗ),
имеющих положительный вазореактивный тест (адаптировано из Galiè N. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines) [6]
Препарат |
Стартовая доза |
Максимальная суточная |
|
|
дозировка |
|
|
|
Нифедипин** |
30 мг х 2 раза в день |
120–240 мг |
|
|
|
Амлодипин** |
2,5 мг х 1 раз в день |
20 мг |
|
|
|
Дилтиазем** |
60 мг х 3 раза в день |
240–720 мг |
|
|
|
Таблица 11. Сравнительная фармакодинамика и фармакокинетика ЭРА и нежелательные
явления, связанные с их приемом (адаптировано из Aversa M, et al., 2015)
|
Бозентан** |
Амбризентан** |
Мацитентан** |
|
|
|
|
|
|
Абсорбция |
50% |
80% |
Биодоступность |
|
(биодоступность) |
|
|
неизвестна |
|
Пик концентрации, ч |
3–5 |
2 |
8 |
|
Распределение |
98 |
99 |
> 99 |
|
(связывание с белками), % |
|
|
|
|
Метаболизм |
CYP 3A4, CYP |
Глюкоронизация. |
CYP 3A4, CYP 2C19 |
|
|
2C19 |
Окисление через |
|
|
|
|
CYP3A4, CYP |
|
|
|
|
2C19 |
|
|
Активные метаболиты |
Есть |
Нет |
Есть |
|
Элиминация |
Печеночная |
Почечная |
Почечная, печеночная |
|
Период полувыведения, ч |
5–8 |
13,6–16,5 |
16 |
|
Повышение АЛТ или AСT |
10 |
2,3 |
3,4 |
|
> 3 верхних границ |
||||
|
|
|
||
|
|
153 |
|
нормы, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периферические отеки, % |
16,7 |
28,4 |
18,2 |
|
|
|
|
|
|
Снижение уровня |
15 |
10 |
13,2 |
|
гемоглобина, % |
||||
|
|
|
Таблица 13. Рекомендации по эффективности последовательной комбинированной лекарственной терапии для легочной артериальной гипертензии (группа 1) в соответствии с функциональным классом Всемирной организации здравоохранения (адаптировано из
Galiè N., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines) [6]
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФК II ВОЗ |
ФК III ВОЗ |
ФК IV ВОЗ |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕОК |
УУР |
ЕОК |
|
УУР |
ЕОК |
УРР УДД |
|
|
|
|
УДД |
|
УДД |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мацитентан** |
в |
дополнение |
к |
IВ |
А2 |
IВ |
|
А2 |
IIaС |
В2 |
силденафилу |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Риоцигуат** в дополнение к бозентану** |
IВ |
А2 |
IВ |
|
А2 |
IIaС |
В2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Селексипаг в дополнение к ЭРА и/или |
IВ |
А2 |
IВ |
|
А2 |
IIaС |
В2 |
|||
силденафила |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Илопрост ингаляционный в дополнение к |
IIbВ |
B3 |
IIbВ |
|
B3 |
IIbС |
С3 |
|||
|
||||||||||
бозентану** |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбризентан** |
в |
дополнение |
к |
IIbС |
С3 |
IIbС |
|
С3 |
IIbС |
C3 |
силденафилу |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Бозентан** в дополнение к силденафилу |
|
IIbС |
C3 |
IIbС |
|
C3 |
IIbС |
C3 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Силденафил в дополнение к бозентану** |
IIbС |
C3 |
IIbС |
|
C3 |
IIbС |
C3 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Другие двойные комбинации |
|
IIbС |
C3 |
IIbС |
|
C3 |
IIbС |
C3 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Другие тройные комбинации |
|
IIbС |
C3 |
IIbС |
|
C3 |
IIbС |
С3 |
||
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Риоцигуат** |
в |
дополнение |
к |
IIIВ |
А2 |
IIIВ |
|
А2 |
IIIВ |
А2 |
силденафилу |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
154 |
|
|
|
|
|
|
Таблица 16. Анализ клинических исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности применения специфической терапии легочной артериальной гипертензии у пациентов с легочной гипертензией, ассоциированной с патологией левых камер сердца
Исследование |
Препарат |
Количество |
Эффект |
|
|
пациентов |
|
|
|
|
|
REACH-1 |
Бозентан** |
n = 174 |
Прекращено досрочно. |
|
|
СНнФВ ЛЖ |
Увеличивает задержку жидкости |
|
|
|
|
ENABLE |
Бозентан** |
n = 1613 |
↑ частоту госпитализаций, повышает |
|
|
СНнФВ ЛЖ |
трансаминазы, прекращено досрочно |
|
|
|
|
RELAX |
Силденафил |
n = 216 |
Улучшает физическую работоспособность |
|
|
ФВ > 50% |
(ТШХ, пик VO2) и качество жизни |
|
|
ДЗЛА > |
|
|
|
20 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
Силденафил |
n = 44 |
↓ДЛА, ↑ функцию ПЖ и ЛЖ, |
Guazzi M., 2011 |
|
ФВ > 50% |
положительно влияет на водный обмен |
|
ДЗЛА > |
|
|
|
|
|
|
|
|
20 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
LEPHT |
Риоцигуат** |
n = 201 |
Хотя ↓ среднее ДЛА недостоверно (р = 0,1), |
|
СНнФВ ЛЖ |
сердечный индекс и ударный объем ↑ |
|
|
|
||
|
|
|
|
Примечание: СНнФВ ЛЖ – сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка; ФВ – фракция выброса; ЛСС – легочно-сосудистое сопротивление; ДЗЛА – давление заклинивания легочных капилляров; ТШХ – тест с 6-минутной ходьбой; ДЛА – давление в легочной артерии; пик VO2 – пиковое потребление кислорода; ПЖ – правый желудочек; ЛЖ – левый желудочек.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение Б1. Алгоритм действий врача при обследовании пациента с легочной
гипертензией
Таблица 4. Распределение лекарственных препаратов и токсинов в зависимости от степени риска развития легочной артериальной гипертензии [6, 11]
155