Материал: КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

Осложнение: ХСН I, I ф.к.

Пример 2.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2003 г.). Атриовентрикулярная блокада I степени.

Осложнение: ХСН IIБ, IVф.к.

1.4. Острыйкоронарный синдром (ОКС) Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) - любая группа клиническихпризнаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса - тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия коронарных артерий, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин "острый коронарный синдром" был предложен новозеландским клиницистом HarveyWhite в 1996-97 гг. для того, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного человека. Термин ОКС был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии или чрезкожных хирургических вмешательств, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия инфаркта миокарда.

Таким образом, ОКС - временный диагноз, который необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС. После непродолжительного периода наблюдения и диагностики, обычно не превышающего 24 часа, необходимо уточнить о каком именно варианте обострения ОКС идет речь: нестабильной стенокардии, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST, либо коронарную природу болей исключают.

Классификация ОКС

1.ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта)в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема ST.

2.ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или

"новой", впервыевозникшей, или предположительно впервыевозникшей блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый ИМ. У больных с острым коронарным синдромом без подъемасегмента ST обычно диагностируют нестабильнуюстенокардию или мелкоочаговый ИМ.

Лечение больных с ОКС начинают до уверенной постановки нозологического диагноза. Для решения о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов сострым коронарным синдромом без подъема сегмента ST необходимо провести стратификацию риска осложнений по шкале TIMI.

16

Таблица 9

1Повышенный уровень маркеров некроза миокарда*

*семейный анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, СД, продолжение курения

Возможна оценка по шкале GRACE ( калькулятор для расчета индексаGRACE на сайте www. outcomes-umassmed. Org). Стратификация риска в шкале GRACE основана на характеристиках:

•Возраст,

•Частота сердечных сокращений,

•Систолическое артериальное давление,

•Степень сердечной недостаточности по классификации Killip;

-Наличие остановка сердца на момент поступления пациента;

-Оценке изменений на ЭКГ;

-Биохимических маркеров:

•Кардиоспецифические ферменты,

•Уровень креатинина сыворотки.

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

1.Низкий риск - смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

2.Средний риск - смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

3.Высокий риск - смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. ОКС без подъема ST. Риск по TIMI 3 б. Осложнение: ОСН I стадия по Killip.

Пример 2.

Основной: ИБС. ОКС с подъемом ST. Осложнение:ОСН I стадия по Killip.

1.5. Инфаркт миокарда

Код по МКБ-10 - I 21 - I 22.

I 21 - острый инфаркт миокарда

I 22 - повторный инфаркт миокарда

17

Определение

Инфаркт миокарда - заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов ишемического некрозав сердечной мышце вследствие острого нарушения коронарного кровообращенияили внезапно возникшего несоответствия между возможностью коронарного кровотока и резко возросшей потребностью миокарда в кислороде.

Современная классификация ИМ предусматривает его деление по величине и глубине поражения сердечной мышцы, характеру течения заболевания, локализации ИМ, стадии заболевания, наличию осложнений ИМ.

1.По величине и глубине поражения сердечной мышцы различают:

•Инфаркт миокардасзубцом Q-очаг некрозазахватываетлибовсютолщусердечной мышцыотсубэндокардиальныхдосубэпикардиальныхслоевмиокарда,либобольшуюегочасть, что находит своеотражениенаЭКГв видеформированияпатологического зубцаQ(крупноочаговый ИМ) или комплекса QS (трансмуральный ИМ) в нескольких отведениях;

•Инфаркт миокарда без зубца Q - очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы ЛЖ и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS (мелкоочаговый ИМ).

2.Различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ:

•Первичный ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ.

•Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, у которого имеются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются достоверные признаки нового очага некроза, чаще формирующегося в бассейне других КА в сроки, превышающие 28 дней с момента возникновения предыдущего инфаркта.

•Рецидивирующий ИМ - клинико-лабораторные и инструментальные признаки формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 часов (3 суток) до 28 дней после развития ИМ, до окончания основных процессов его рубцевания.

3.По локализации ИМ выделяют:

•переднесептальный (переднеперегородочный);

•передневерхушечный;

•переднебоковой;

•переднебазальный (высокий передний);

•распространенный передний (септальный, верхушечный и боковой);

•заднедиафрагмальный (нижний);

•заднебоковой;

•заднебазальный;

•распространенный задний;

•ИМ правого желудочка.

4.По стадии течения заболевания различают:

•острейший период - до 2 ч от начала ИМ;

•острый период - до 10 дней от начала ИМ;

•подострый период - с 10 дня до конца 4-8 недели;

•постинфарктный период - обычно после 4-8 недели.

5.Наиболее распространенные осложнения ИМ:

•острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);

•кардиогенный шок;

•желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма;

•нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса);

•острая аневризма ЛЖ;

•внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца;

18

•асептический перикардит (эпистенокардитический);

•тромбоэмболии.

6.Классификация для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ИМ по Killip:

•Стадия I - нет признаков ОСН.

•Стадия II - ОСН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

•Стадия III - тяжелая ОСН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).

•Стадия IV - кардиогенный шок (САД < 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Вклиническом диагнозеперед термином "инфаркт миокарда"обязательно должно быть определение: первичный или повторный. Формулировка "острый инфаркт миокарда" применима к первичному инфаркту. Кроме того, указывают:

1) распространенность инфаркта миокарда;

2) локализацию инфаркта миокарда;

3) датуинфаркта миокарда;

4) осложнения.

При проведении тромболизиса, баллонной ангиопластики или других мероприятий, направленных на реваскуляризацию миокарда их также отражают в заключительном диагнозе.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q с локализацией в передней стенке, перегородке от (дата). ЧТКА со стентированием ПКА от (дата).

Осложнение: ОСН I стадия по Killip.

Пример 2.

Основной: ИБС. Острый инфаркт миокарда без зубца Q с локализацией в передней стенке от (дата).

Осложнение: ОСН II стадия по Killip.

Пример 3.

Основной: ИБС. Повторный инфаркт миокарда левого желудочка заднебоковой от (дата). Постинфарктный кардиосклероз ИМ в (дата).

Осложнение: ОСН IV стадия по Killip. Кардиогенный шок от (дата). Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск 4.

1.6. Миокардиты

Код по МКБ-10 - I 40.

I 40.0 - инфекционный миокардит,

I 40.1 - изолированный миокардит,

I 40.8 - другие виды острого миокардита,

I 40.9 - острый миокардит неуточненный.

Определение

Миокардит - поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, атакже возникающее при аллергическихи аутоиммунных процессах.

Классификация миокардитов

1.Инфекционные и инфекционно-токсические:

•Вирусные (грипп, инфекция Коксаки, полиомиелит и др.)

•Бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф)

19

•Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)

•Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Q)

•Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)

•Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез)

2.Аллергические (иммунные):

- идиопатический (типа Абрамова-Фидлера), - лекарственный, - сывороточный, - нутритивный,

- при системныхзаболеваниях соединительной ткани (системнаякрасная волчанка, склеродермия), - при бронхиальной астме,

- при синдроме Лайелла, - при синдроме Гудпасчера, - ожоговый, - трансплантационный.

3.Токсико-аллергический: - тиреотоксический, - уремический, - алкогольный.

Спрактической точки зрения важно разделить миокардиты на 2 группы:

1)Ревматические (см. острую ревматическую лихорадку);

2)Неревматические.

Таблица 10

Неревматические миокардиты

Принципы формулировкидиагноза миокардита

Классификация миокардита по степени тяжести основана на изменении размеров сердца и степени выраженности сердечной недостаточности (СН).

1.Легкая форма не сопровождается кардиомегалией и признаками СН. Данная форма протекает с формированием субъективных симптомов, появляющихся через 2-3 нед. после перенесенной инфекции.

2.Среднетяжелая форма протекает в сочетании с кардиомегалией, но без признаков СН в состоянии покоя; чаще всего заканчивается полным выздоровлением.

3.Тяжелаяформахарактеризуетсяналичием кардиомегалии и выраженныхпризнаков СН(ос-

трой или хронической); в редких случаях может проявляться кардиогенным шоком или серьезными нарушениями ритма и проводимости с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.

Пример формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Подострый диффузный инфекционно-токсический постгриппозный миокардит, тяжелое течение.

Осложнение: ХСН IIA, II ф.к.

1.7. Кардиомиопатия

Код по МКБ-10 - I 42 - I 43

I 42.0 - дилатационная кардиомиопатия

20