На следующем - четвертом - уровне представленной классификации необходимо учесть возраст пострадавших детей, так как этот фактор порой оказывает решающее влияние на выбор тактики их хирургического лечения. В связи с этим мы сочли целесообразным разделить детей с обсуждаемыми деформациями на три возрастные группы: 1-7 лет, 8-12 лет и 13-17 лет. В первую из них входят дети дошкольного возраста двух возрастных периодов (по классификации Всемирной организации здравоохранения): преддошкольный возраст, или «раннее детство» (1-3 года), и дошкольный возраст, или «первое детство» (4-7 лет). Вторая подгруппа включает детей 8-12 лет младшего школьного возраста («второе детство»). В третью возрастную подгруппу (13-17 лет) целесообразно объединить детей подросткового (13-16 лет) и начала юношеского периода (17-21). С 18 лет пациент переходит в категорию «взрослый». Такое объединение в рамках предлагаемой классификации пяти известных возрастов детства в три возрастные подгруппы обусловлено отсутствием в каждой из них существенных различий характеристик повреждений, а также схожестью подходов к выбору тактики хирургического лечения.
Обсуждение
Анализ профильных научных публикаций по рассматриваемой проблеме показал, что многие исследователи, занимавшиеся лечением травм и посттравматических деформаций верхней конечности, пытались систематизировать виды травмы и посттравматических деформаций верхней конечности, а также оценку результатов лечения пациентов с данной патологией, укладывая их в различные варианты классификаций [13]. Так, еще в 1980 г. В.В. Юденич использовал два важных классификационных признака для распределения посттравматических контрактур кисти по степени вовлеченности окружающих суставы тканей: без нарушений костно-суставного и сухожильного аппарата и с поражением сухожилий и суставов.
Среди профильных зарубежных научных публикаций мы встретили только рабочие классификации травм кисти, ориентированные на определение показаний к использованию тех или иных методик лечения. E. Chaleat-Valayer et al. посвятили свою статью новым классификациям спастической верхней конечности при последствиях травмы применительно к разным методам реабилитации [10]. S.J. Sebastin и К.С. Chung [12] предложили классификационные системы вариантов последствий отчленений кончиков пальцев и непосредственно первого пальца кисти, учитывающие возможности их реплантации и реваскуляризации. Однако все перечисленные классификации касались в основном острой травмы кисти или верхней конечности в целом и, как правило, были ориентированы на определенные методы реконструктивных операций.
Отдельную классификацию посттравматических состояний верхней конечности у взрослых предложили в 2014 г. M. Massobrio et al. [11]. Однако она анализировала последствия переломов костей предплечья с нарушениями функции кисти и являлась основой для выбора тактики лечения пациентов этого профиля.
Применительно к последствиям травм кисти у взрослых В.Г. Козюков предложил свою классификационную систему [8]. Все указанные повреждения были разделены им на две большие группы: 1 - дефекты кисти и 2 - деформации и контрактуры пальцев кисти. Кроме того, применительно к нарушениям функции кисти были условно выделены три степени последних с учетом количества сохраненных схватов и коэффициента функциональной пригодности. По тяжести анатомических изменений автор выделил 4 типа дефектов кисти: дефекты на уровне предплечья; полные, изолированные и сочетанные дефекты, а также 5 видов контрактур пальцев кисти - с преобладанием дерматогенного, тендогенного, артрогенного компонента, при застарелых повреждениях сухожилий, а также сухожилий и нервов. Кроме того, автор определил факторы, усугубляющие тяжесть повреждений кисти: рубцы мягких тканей, трофические расстройства, нарушения чувствительности и сочетание указанных осложняющих факторов.
В 2012 г. Л.А. Родоманова и А.Ю. Кочиш предложили рабочую классификацию глубоких дефектов тканей кисти и пальцев, позволяющую осуществлять выбор методики их хирургического замещения в зависимости от локализации и протяженности [4]. Однако эта классификация была ориентирована исключительно на взрослых и предполагала использование в ходе хирургического лечения только технологии реконструктивной микрохирургии. Следует также отметить, что Л.А. Родоманова убедительно показала влияние сроков проведения реконструктивной операции на исходы лечения взрослых пострадавших с тяжелой травмой кисти [5]. Однако фактор времени выполнения хирургической реконструкции имеет значение преимущественно для лечения пациентов с острой травмой кисти. Наш клинический материал включал только пациентов детского возраста с последствиями травм, полученных в подавляющем большинстве случаев за три и более месяцев до поступления в специализированный стационар. Поэтому указанный фактор времени не рассматривался в нашей классификации, хотя, безусловно, имел определенное значение.
В 2014 г. И.В. Шведовченко разработал оригинальную классификацию посттравматических деформаций кисти [14], разделив их на три большие группы: 1 - анатомические дефекты кисти с последующими функциональными нарушениями (приложение травмирующего агента на кисти); 2 - функциональные дефекты кисти с последующими анатомическими нарушениями (при травмах сегментов, расположенных проксимальнее кисти); 3 - комбинированные функциональные и анатомические дефекты. Кроме того, им было предложено разделить деформации с дефектами тканей на несколько уровней: 1 - культи первого луча; 2 -дефекты трехфаланговых пальцев; 3 - дефекты на уровне пястных костей и запястья; 4 - тотальные дефекты на уровне кистевого сустава. Эта классификация является, на наш взгляд, наиболее полной, но не универсальной и, кроме того, не учитывает особенностей растущего организма детей.
Специальные классификации посттравматических дефектов кисти и функционально связанного с нею предплечья, ориентированные на детей разного возраста, вообще не встретились нам в специальной научной литературе. Тем не менее обсуждаемые последствия травм этих отделов верхних конечностей у детей, несомненно, имеют свои специфические особенности по сравнению со взрослыми пациентами. Кроме того, эти особенности связаны с разными возрастными периодами, что дополнительно усложняет ситуацию. Известно, что результат лечения, полученный после реконструктивной операции на кисти и предплечье, может ухудшаться по мере роста ребенка и потребовать дополнительной хирургической коррекции в более старшем возрасте. Поэтому в нашей рабочей классификации мы выделили три возрастные группы детей, для которых подходы к выбору реконструктивных хирургических вмешательств могут существенно различаться.
Таким образом, отсутствие в доступной научной литературе единой и детальной классификации весьма разнообразных посттравматических деформаций дистальных отделов верхней конечности у детей, а также стремление выработать обоснованные подходы к выбору рациональной тактики их хирургического лечения послужили основанием для проведения данной работы. При этом для нас было принципиально важным, чтобы новая классификация была применимой в реальной клинической практике, прежде всего - для обоснованного выбора наилучших способов лечения профильных пациентов детского возраста и определения последовательности их использования. В соответствии с этим мы постарались учесть все факторы, имеющие значение для выбора метода хирургического лечения детей с обсуждаемой патологией, в интересах достижения высоких функциональных и косметических результатов. При этом анализ указанных многочисленных факторов был разделен на несколько последовательных этапов, что является важной отличительной чертой представленной рабочей классификации.
Заключение
В результате проведенного исследования была разработана рабочая классификация посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей без утраты частей сегментов. Она основана на результатах анализа большого объема клинического материала, что позволило охватить подавляющее большинство патоморфологических вариантов обсуждаемой патологии. Ее отличительной чертой является то, что она, помимо других важных факторов, рассматривает возрастные особенности растущего организма. С целью обеспечения возможностей ее широкого использования в клинической практике в ней учтено максимальное число значимых факторов, от которых зависит обоснованный выбор тактики (этапность и последовательность применения лечебных процедур) и способа хирургического лечения пациентов рассматриваемой категории.
В то же время авторский коллектив отдает себе отчет в том, что данную классификацию не следует считать универсальной и всеобъемлющей: с учетом чрезвычайно широкого спектра посттравматической патологии кисти и предплечья она может быть уточнена и дополнена. Однако, на наш взгляд, на современном этапе развития детской ортопедии она будет хорошим подспорьем для профильных практикующих специалистов.
повреждение посттравматический конечность хирургический
Список литературы
1. Баиндурашвили А.Г., Соловьева К.С., Залетина А.В., Долженко Н.В., Лапкин Ю.А. Детский травматизм и оказание специализированной помощи детям Санкт-Петербурга // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2013. Т. 1. Вып.С. 4-9.
2. Пастернак В.Н., Кривенко С.Н., Черныш В.Ю. Структура инвалидности пострадавших с множественными и изолированными переломами длинных костей конечностей // Травма. 2002. Т. 3. № 1. С. 40-43.
3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.
4. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. Руководство для врачей. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. 116 с.
5. Родоманова Л.А., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности // Травматология и ортопедия России. 2006. № 4. С. 15-19.
6. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Сравнительный анализ эффективности ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей верхних конечностей // Травматология и ортопедия России. 2013. № 4. С. 16-23.
7. Gartia-Sвnchez J.M., Ibвnez Beltrвn L., Simфn-SanzE., RuizCasesA., Salmerфn-Gonzвlez E., Pйrez Del Caz M.D. Management of Hand Burn With Pedicled Converted Anterolateral Thigh Free Flap. J. Plast. Surg. Nurs. 2019. vol. 39 (1). P. 14-17.
8. Козюков В. Г. Хирургическая тактика при повреждениях кисти и их последствиях // Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 49-51.
9. Ozзelik B., Ertьrer E., Mersa B., Purisa H., Sezer I., Tunзer S., Kabakaз F., Kuvat S.V. An alternative classification of occupational hand injuries based on etiologic mechanisms: the ECOHI classification. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012. vol. 18 (1). P. 49-54.
10. Chaleat-Valayer E., Bard-Pondarre R., Bernard J.C., Lucet A. Upper limb and hand patterns in cerebral palsy: Reliability of two new classifications. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2018. vol. 61. P. 301-302.
11. Massobrio M., Pellicano G., Albanese P., Antonietti G. Forearm post-traumatic deformities: Classification and treatment. Injury. 2014. vol. 45 (2). P. 424-427.
12. Sebastin S.J., Chung K.C. A systematic review of the outcomes of replantation of distal digital amputation. J. Plast. Rec. surg. 2011. vol. 128 (3). P. 723-737.
13. Eisenschenk A., Ekkernkamp A., Stengel D., Zach A., Farwick J.H. A new pathway to classification of complex hand injuries: a clinical pilot testing using a new method of assessment. Arch Orthop. Trauma Surg. 2012. vol. 132 (9). P. 1343-51.
14. Шведовченко И.В., Кольцов А.А., Минькин А.В. Посттравматические деформации кисти // Травма-2014: материалы X Всероссийского съезда. [Электронный ресурс]. URL: http://congress-ph.ru/istorija_1_1/2014/travma14/prez/19-6. http://congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/19/19-97.pdf. (дата обращения: 20.10.2020).