Статья: Классификация посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей: патология без утраты дистальных сегментов кисти

1ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург, Пушкин

2ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург

3ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта» Минтруда и социальной защиты РФ, Санкт-Петербург

Классификация посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей: патология без утраты дистальных сегментов кисти

Голяна С.И., Шведовченко И.В., Кочиш А.Ю.

Литературный поиск показал небольшое количество публикаций, в которых авторы представляли свое видение классификации повреждений и посттравматических деформаций дистальных отделов верхней конечности, но не выявлено ни одной, характеризующейся детализацией, необходимой для выбора алгоритма последующих действий врача, универсальностью, а также учитывающей клинико-анатомические особенности детей. В связи с этим представляется целесообразным создание новой рабочей классификации посттравматических деформаций кисти и предплечья у детей, систематизирующей различные их виды и позволяющей осуществлять обоснованный выбор тактики хирургического лечения. В данной статье представлена часть классификации, основанная на анализе пациентов с указанной патологией без утраты дистальных сегментов кисти. Из 813 детей в данный раздел классификации вошли 592 пациента. Разработанная классификация представляет собой схему, на которой выделены четыре уровня, отражающих порядок и последовательность оценки характеристик имеющихся патологических изменений. На первом уровне анализа целесообразно принимать во внимание вид этиологического фактора травмы, приведшей к возникновению деформации и/или дефекта. Второй уровень классификации определяет разделение деформаций по их локализации и распространенности. Таким образом, зоны кисти и предплечья еще поделены на ладонную и тыльную поверхности, что связано с различиями строения и функционального предназначения. Третий уровень классификации разделяет деформации на три подгруппы, различающиеся по глубине и видам поврежденных анатомических структур. И на четвертом уровне представленной классификации учтен возраст пострадавших детей, так как этот фактор порой оказывает решающее влияние на выбор тактики хирургического лечения. В результате проведенного исследования была разработана рабочая классификация, основанная на результатах анализа большого объема клинического материала. Это позволило охватить подавляющее большинство патоморфологических вариантов обсуждаемой патологии. Классификация, помимо других важных факторов, рассматривает возрастные особенности растущего организма. Надеемся, она будет полезной для профильных практикующих специалистов. Ключевые слова: классификация, посттравматические деформации, хирургия кисти, микрохирургия, пластика дефектов, хирургия предплечья.

CLASSIFICATION OF POST-TRAUMATIC DEFECTS AND DEFORMATIONS OF THE BRUSH AND FOREARM IN CHILDREN: PATHOLOGY WITHOUT LOSS OF DISTAL SEGMENTS OF THE HAND

Golyana S.I.1, Shvedovchenko I.V.2, Kochish A.Y.3

1H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma Surgery, St. Petersburg, Pushkin

2Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden. St. Petersburg

3Federal Scientific Center of Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrecht. St. Petersburg

None of the classifications of post-traumatic hand and forearm deformities presented in the literature is universal and does not take into account the characteristics of children. In this regard, it seems expedient to create a new working classification of these deformities, systematizing their various types and allowing a reasonable choice of tactics for surgical treatment of children. This article presents a part of classification based on an analysis of 813 children, which included 592 patients. The developed classification has four levels, reflecting the order and sequence of assessing the characteristics of existing pathological changes. At the first level of analysis, we evaluate the type of etiological factor of trauma. The second level of classification determines the division of deformities according to their localization and prevalence. The zones of the hand and forearm are divided into the palmar and dorsal surfaces, which is due to the differences in their structure and function. The third level divides deformities into three subgroups, differing in depth and types of damaged anatomical structures. At the fourth level, the age of affected children is taken into account, since this factor is important for choosing the tactics of surgical treatment. As a result of the study, a working classification was developed based on the results of analysis of a large volume of clinical material. This made it possible to cover the vast majority of pathomorphological variants of the discussed pathology. The classification, in addition to other important factors, considers the age characteristics of a growing organism.

Keywords: classification, post-traumatic deformities, hand surgery, microsurgery, defect replacement, forearm surgery.

Основная часть

Лечение детей с последствиями травм верхних конечностей до настоящего времени остается актуальной и не до конца решенной проблемой современной травматологии и ортопедии. Это обусловлено высокой частотой поражений указанной локализации, их тяжелыми анатомо-функциональными последствиями, нередко приводящими к инвалидизации детей, сложностями лечения, обусловленными спецификой растущего организма, а также отсутствием единых подходов к выбору его тактики.

Количественная характеристика травматизма детей в возрасте от 0 до 17 лет дает данные порядка 170 случаев травм на 1000 человек детского населения, варьируя в разных возрастных группах от 161,3 (0-14 лет) до 211,7 (15-17 лет), и в последние годы имеет тенденцию к увеличению [1]. При этом повреждения верхних конечностей у детей составляют 30-40% от всех локализаций травм. Показатель детской инвалидности после травм находится в настоящее время на уровне 3,6 мальчика и 2,2 девочки на 10 000 человек населения соответствующего возраста, а причинами инвалидизации в 45,9-77% случаев являются последствия многокомпонентных повреждений покровных тканей, сосудов, нервов и сухожилий конечностей [1, 2].

В последней трети ХХ в. быстрое развитие микрохирургических технологий коренным образом изменило представления о возможностях реконструкции травмированных конечностей, в том числе и у детей [3, 4]. Прогресс этого направления хирургии дал возможность разработать и внедрить в клиническую практику принципиально новые и весьма эффективные операции, позволяющие одномоментно замещать сложносоставные дефекты тканей больших размеров и различной локализации, восстанавливать утраченные в результате травм сегменты кисти [5-7]. Однако единые согласованные подходы к выбору конкретной реконструктивной операции у детей с последствиями тяжелых травм верхней конечности до настоящего времени не разработаны, а сама эта тема продолжает активно обсуждаться специалистами [8].

В доступной нам зарубежной и отечественной литературе обнаружено достаточно небольшое количество публикаций, в которых авторы представляли свое видение классификации повреждений и посттравматических деформаций дистальных отделов верхней конечности [9], но не выявлено ни одной, характеризующейся детализацией, необходимой для выбора алгоритма последующих действий врача, высокой универсальностью, а также учитывающей клинико-анатомические особенности детей разного возраста. Имеющиеся классификации подразделяют указанные деформации по виду травмы и особенностям травмирующих агентов, по локализации и степени повреждения различных анатомических образований или, например, по уровню отчленения пальцев кисти [10-12]. Однако все они не полностью удовлетворяют современным требованиям, обычно не учитывают специфику рассматриваемой патологии у детей и в целом не определяют методические подходы к выбору рациональной лечебной тактики.

В связи с этим представляется целесообразным создание новой рабочей классификации посттравматических деформаций кисти и предплечья у детей, систематизирующей различные их виды и позволяющей осуществлять обоснованный выбор рациональной тактики хирургического лечения.

Рассматриваемая в данной статье одна из двух частей представляемой классификации затрагивает варианты посттравматической патологии кисти и предплечья без утраты дистальных сегментов или, говоря другими словами, без культей на уровне фаланг пальцев кисти, пястных костей, костей запястья. Такое решение позволило нам более детально представить и обсудить предлагаемый к рассмотрению раздел классификации.

Цель исследования. Разработать рабочую классификацию посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей без утраты дистальных сегментов кисти, предназначенную для обоснованного выбора тактики и способа их хирургического лечения.

Материал и методы исследования. Разработанная классификация основана на информации из профильных научных публикаций, а также на результатах анализа собственных данных, полученных в ходе обследования и хирургического лечения 813 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с приобретенными дефектами и деформациями кисти и предплечья. Этим пациентам в период 1989-2019 гг. были выполнены реконструктивно-восстановительные операции в клинике ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» Минздрава РФ. В рамки данного исследования включались только дети с последствиями травм рассматриваемого сегмента давностью от 3 месяцев до 17 лет с момента воздействия поражающего фактора.

Среди всей их совокупности повреждения одной конечности имели место у 754 (92,7%), обеих - у 59 (7,3%) пациентов (всего 872 верхние конечности). Локализация, характер и объем патологических изменений структур дистальных отделов верхних конечностей были весьма разнообразными, однако с практической точки зрения весь массив клинических наблюдений детей в процессе работы над созданием данной классификации был разделен на две выборки по ключевому патоморфологическому признаку - факту утраты дистальных сегментов кисти. Исходя из этого принципа в 1-ю выборку вошли пациенты, не имевшие культей на уровне фаланг пальцев, пястной зоны или запястья, во 2-ю выборку - дети с наличием таковых (рис. 1).

Рис. 1 Схема разделения классификации на две основные группы пациентов с последствиями травмы кисти и предплечья

В данной статье мы представляем результаты изучения и систематизации патологии кисти и предплечья у пострадавших 1-й выборки. Ее формирование было произведено следующим образом.

Из всех 813 детей в 551 (67,7%) случае поражения конечностей, не сопровождающиеся наличием культей их сегментов, были односторонними, в 33 (4,1%) наблюдениях они носили двухсторонний характер. Кроме этого, еще у 8 (1,0%) больных имели место травмы обеих рук, но на одной из них были культи ее сегментов на тех или иных уровнях.

Таблица 1 Материал исследования

N - количество пострадавших п - количество конечностей

Результаты. Результаты изучения этиологии травм кисти и предплечья представлены в таблице 2.

Таким образом, общее количество пациентов, включенных в рамки данного этапа настоящего исследования, составило 592, а число конечностей с наличием патологии рассматриваемого профиля - 625 (табл. 1). Анализ различных характеристик травмы, положенных в основу разработки предлагаемой ниже классификации, был проведен для трех возрастных групп детей: 1-7 лет, 8-12 лет и 13-17 лет; обоснование такого деления приведено в разделе «Результаты».

Таблица 2 Этиологические факторы возникновения патологии кисти и предплечья

N - количество пострадавших * - доля пострадавших в данной возрастной группе

Этиология повреждений конечностей для разных возрастных групп детей в целом довольно существенно различалась. Определенное сходство величин частотных показателей было выявлено лишь для механических травм, однако в отношении поражающих факторов оставшихся видов полученная картина была неоднородной. Так, последствия термических поражений чаще всего имели место у детей самой младшей возрастной группы; им же были присущи и биологические травмы. Патология, вызванная воздействием электрического тока, а также развившаяся вследствие ишемии конечности, наиболее часто встречалась у детей 812 лет, в то время как огнестрельные и взрывные поражения - у детей старшей возрастной группы.