Статья: Классификация посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей: патология без утраты дистальных сегментов кисти

Сведения о распределении патологии кисти и предплечья по локализации представлены в таблице 3.

Таблица 3 Локализация патологии кисти и предплечья

п - количество конечностей

* - доля конечностей с данной локализацией патологии в данной возрастной группе

Приступая к анализу полученных данных, следует принять во внимание тот факт, что локализация поражения конечности выступает одним из показателей его тяжести. С этой точки зрения в рассматриваемых возрастных группах детей она была неодинаковой. Наиболее тяжелые повреждения, распространяющиеся на два и более сегмента, чаще всего имели место у детей младшей возрастной категории. Аналогичным образом для них была в большей степени характерна двухсторонняя локализация патологии, когда страдали и ладонная, и тыльная поверхности конечности.

При проведении анализа тяжести патологии с позиции объема поражения тех или иных анатомических структур было выделено три ее патоморфологических варианта: 1) рубцовые деформации и дефекты покровных тканей (до собственной фасции включительно); 2) рубцовые деформации и дефекты покровных тканей и глубжележащих мягкотканых структур (мышц, сухожилий, сосудов, нервов); 3) деформации и дефекты костей и суставов. Результаты изучения ее зависимости от вида поражающего фактора представлены в таблице 4.

Таблица 4 Зависимость объема поражения анатомических структур конечности от этиологии травмы

Говоря об объеме поражения анатомических структур конечностей у детей выделенных возрастных групп в целом, необходимо отметить, что с повышением их возраста он также увеличивался. Так, частота встречаемости наиболее легких, поверхностных поражений была наибольшей в первой возрастной группе. В то же время у пациентов старшей категории по сравнению с двумя другими имела место максимальная частота выявления патологических изменений, затрагивающих костно-суставные структуры.

Помимо этого, результаты проведенного анализа убедительно свидетельствуют, что этиология травмы, несомненно, оказывала влияние на тяжесть поражения, и оно в разных возрастных группах было неодинаковым. Это проявилось в отношении практически всех травмирующих факторов, но наиболее ярко было заметно для термической и электротермической травм. Данные виды травм наблюдались во всех возрастных группах, однако у детей третьей возрастной группы можно говорить о наличии достаточно специфичного для данной возрастной категории вида травмы - огнестрельной и минно-взрывной, которой в силу особенностей природы поражающих факторов присущи значительная тяжесть и многокомпонентный характер патологии.

Таким образом, выявленные особенности вышеперечисленных характеристик посттравматической патологии кисти и предплечья у детей без утраты дистальных сегментов кисти позволяют предложить следующую классификацию их посттравматических дефектов и деформаций (рис. 2).

Разработанная классификация представляет собой схему, на которой выделены четыре уровня, отражающих порядок и последовательность оценки характеристик имеющихся патологических изменений в интересах выбора рациональной тактики хирургического лечения детей с обсуждаемой патологией.

На первом уровне анализа имеющейся патологии считаем целесообразным принимать во внимание вид этиологического фактора травмы, приведшей к возникновению деформации и/или дефекта. Для этого выясняли соответствующие данные в анамнезе и выбирали вариант повреждающего воздействия: механическое, термическое, огнестрельное или минно-взрывное, электротермическое, ишемическое, химическое, биологическое.

Необходимо отметить, что от природы травмирующего агента во многом зависят характер повреждения, распространенность и глубина разрушения анатомических структур кисти и предплечья, а также тяжесть последующего их вовлечения в рубцовый процесс. Степень выраженности этих патоморфологических параметров не только сама по себе, но и на фоне роста организма ребенка, в свою очередь, оказывает влияние на характер возможных вторичных деформаций, а также эстетических и функциональных нарушений верхней конечности.

Рис. 2 Схема классификации посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей без утраты дистальных сегментов кисти

Так, например, посттравматические деформации кисти и предплечья, образовавшиеся в результате воздействия механического агента, чаще всего характеризуются локальным повреждением в зоне воздействия. При повреждениях острыми или тупыми предметами чаще всего возникают повреждения мягкотканых структур глубокой локализации; при попаданиях конечностей в различные движущиеся механизмы повреждения, как правило, имеют многокомпонентный характер, однако и в тех и в других случаях степень выраженности посттравматического рубцового процесса относительно невелика. Последствия термического воздействия на рассматриваемой области верхних конечностей отличаются грубыми и обширными рубцами, обусловливающими контрактуры и вторичные деформации. Результаты воздействия электрическим током высокого напряжения характеризуются более глубокими и распространенными повреждениями тканей, формированием жестких, деформирующих рубцов, обширных дефектов костей, сухожилий и мышц, сосудов и нервов. Последствия низковольтных электроожогов более локальны - страдают обычно только ткани, непосредственно контактировавшие с источником электрического тока. Ишемические повреждения происходят при травме крупных артерий, кровоснабжающих определенную зону или всю конечность. Их причинами чаще всего являются длительное сдавление или тромбоз сосудов, возникающие после переломов костей в зонах, где сосудисто-нервные пучки близко прилегают к ним, или после манипуляций в ходе реанимационных мероприятий. Травмы, обусловленные биологическими и химическими повреждающими факторами, наблюдаются гораздо реже и определяются воздействием микроорганизмов, токсинов, ядов некоторых насекомых или животных, контактом с кислотами, щелочами или другими агрессивными веществами.

Второй уровень классификации определяет разделение деформаций по их локализации и распространенности. Известно, что структуры кисти и предплечья существенно различаются по своей функциональной и косметической значимости, что требует разных подходов к лечению даже при последствиях повреждений анатомических образований, сходных по тканевому составу. Поэтому в рамках данной классификации, а также при последующем формировании на ее основе развернутого клинического диагноза важно выделять детей с поражениями пальцев кисти, пястной зоны кисти, проксимальной и дистальной зон предплечья, а также в соответствующих случаях - с сочетаниями этих локализаций. Для более детальной оценки локализации и распространенности патологических изменений для каждой зоны следует указать пораженную поверхность - ладонную, тыльную или их сочетания (для циркулярных или близких к ним дефектов).

Такой подход к построению данного раздела классификации проистекает из факта существования значительных различий в строении и функциональном предназначении анатомических образований и формирующих их тканей вышеперечисленных частей верхних конечностей и, соответственно, в структуре и характере их посттравматической патологии. Так, для пациентов с последствиями травм пальцев характерно развитие рубцовых контрактур и угловых деформаций фаланг (клинодактилий). Поражения пястной зоны кисти также вносят немалый вклад в развитие рубцовых дерматогенных контрактур, однако, помимо этого, здесь актуальна проблема коррекции деформаций и замещения дефектов костей. Кроме того, немаловажное значение для больных с последствиями травм кисти имеют вопросы реконструкции поврежденных сухожилий в их различных зонах. На передней поверхности предплечья расположены группа мышц сгибателей кисти и пальцев, а также основные сосудисто-нервные пучки, ответственные за кровоснабжение и иннервацию кисти. На задней поверхности, соответственно, имеется группа мышц разгибателей кисти и пальцев. При этом в проксимальной зоне находятся непосредственно мышечные брюшки, а в дистальной - сухожильные части мышц. Тактика и способы хирургического лечения детей с посттравматической патологией предплечья, возникшей вследствие повреждения мышечно-сухожильного комплекса на разных уровнях, значительно различаются, что позволяет считать предложенное разделение обоснованным.

Третий уровень классификации предполагает разделение всех деформаций по глубине и, соответственно, по видам поврежденных анатомических структур. Здесь, на наш взгляд, целесообразно выделение трех подгрупп детей: 1 - с поверхностными повреждениями; 2 - с деформациями и дефектами как покровных тканей, так и глубжележащих мягкотканых структур; 3 - с деформациями и дефектами костей и суставов. К первой подгруппе относятся пациенты с последствиями термических, химических и механических травм, которые привели к повреждениям кожи, подкожной жировой клетчатки и в более редких случаях - собственной фасции, но не затронули расположенные глубже анатомические структуры кисти и предплечья. Тем не менее в результате таких травм у пострадавших сформировались кожные рубцы, приведшие к деформациям и дерматогенным контрактурам суставов. В рамках каждой из двух следующих подгрупп дополнительно выделяются 4 категории патологии с учетом имеющихся повреждений глубоких анатомических структур. При этом вторую подгруппу составляют повреждения мышц, сухожилий, нервов и кровеносных сосудов, а третью - укорочения и угловые деформации костей (в том числе произошедшие вследствие замыкания зон их роста), артрогенные контрактуры и анкилозы суставов, а также дефекты и ложные суставы костей.