Рис. 3. Эхограмма трансабдоминального УЗИ с ЦДК, приращенная долька плаценты с кровотоком
С целью прекращения кровотечения при наличии признаков врастания оставшейся доли рекомендована эмболизация маточных артерий. На ангиографии визуализируются признаки врастания доли: патологическая извитость артерий, гиперваскуляризация и артериализация мягких тканей в зоне приращения, интенсивное скопление контрастного вещества в зоне приращения с образованием лакун, раннее контрастирование вен, дренирующих образование (рис. 4).
Рис. 4. Субтракционная ангиография правой и левой маточных артерий
А - артериальная фаза контрастирования бассейна маточной артерии, стрелками указаны сосуды участка приращенной плаценты, визуализирован питающий сосуд. В - начало раннего венозного сброса (2-3-я секунда) в зоне приращения. С - появление физиологического венозного сброса через 6 секунд после введения контраста. D - ангиограмма правой маточной артерии
Проведено ЭМА при помощи гранул ПВА 500-700 нм, затем контрольная ангиография (рис. 5 А и Б).
Рис. 5. Контрольная ангиография правой (А) и левой (Б) внутренних подвздошных артерий после ЭМА. В - трансабдоминальная эхограмма с ЦДК тела матки после ЭМА: стрелкой указана эмболизированная долька с единичным сосудом. Г - трансвагинальная эхограмма с ЦДК тела матки через 1 месяц, стрелкой указаны остатки лизированной дольки
На контрольной ангиографии дистальные отделы маточных артерий не контрастируются (рис. 5 А, Б). При контрольном ультразвуковом исследовании после ЭМА кровоток в доле не определяется (рис. 5В).
Женщина выписана в удовлетворительном состоянии на 5-й день, при выписке ХГЧ - 1,04. проведено контрольное УЗИ через 1 месяц: в полости матки определяются остатки эмболизированной, частично лизированной доли плаценты без кровотока (рис. 5Г). При контрольном УЗИ через 4 месяца остатки плацентарной ткани не определялись.
Приращение плаценты является неоднозначным состоянием. Кроме степени приращения плаценты, которая оценивается практически на основе патогистологического диагноза, существует и оценка по объёму плаценты, вовлечённой в патологический процесс, то есть плацента вросла по всей поверхности или в патологический процесс вовлечена часть её, другими словами, полная плацента accreta или частичная (фокальная) плацента accreta. На самом деле в родах, при кесаревом сечении это не имеет особого значения, так как и при попытке удаления полностью приращённой плаценты, и при попытке удаления частично приращённой плаценты результат будет один и тот же - профузное кровотечение. Поэтому при наличии признаков врастания плаценты, полном или частичном, задача одна и та же - не повредить плаценту, вне зависимости от того, лечение радикальное или консервативное [14].
Другое дело, если диагноз до родов или во время родов поставлен не был, третий период родов закончился рождением плаценты, кровотечение как будто бы остановилось, при исследовании плаценты на целостность явных дефектов не было, а в послеродовом периоде появляются кровянистые выделения из половых путей и при ультразвуковом исследовании послеродовой матки определяются оставшиеся дольки плаценты с интенсивным кровотоком, граница при этом между миометрием и оставшейся долькой плаценты отсутствует, что делать в таких случаях? По правилам классического акушерства остатки плаценты должны быть удалены! Выскабливание полости матки не эффективно, убрать приросшую дольку можно только со стенкой матки [7]. В таких случаях проводится резекция оставшейся дольки под контролем гистероскопии, что, с одной стороны, достаточно травматично, с другой - часто приводит к профузному кровотечению [8].
Высокоселективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) является методом выбора для лечения пациенток с приращением плаценты. Bazeries P. et al. провели оценку эффективности ЭМА у 31 пациентки с приращением дольки плаценты. В результате при первой попытке желаемый эффект достигнут в 87%, из которых 12,8% потребовалась повторная эмболизация [8]. Исследователи Chen Weilin et al. провели сравнительный анализ эффективности хирургического (выскабливание, гистероскопическая резекция) и консервативного (динамическое наблюдение: УЗИ, МРТ, уровень ХГЧ) лечения у 65 гемодинамически стабильных пациенток и выявили отсутствие статистической разницы как в отдаленном, так и в раннем послеоперационном периодах. Проведённый Akihiro Takeda, Wataru Koike (2017) ретроспективный анализ лечения 38 пациентов с оставленной долей плаценты за последние 5 лет продемонстрировал, что рентгенэндоваскулярная ЭМА является эффективным методом лечения [9]. В своем исследовании авторы разделили пациентов на две группы, исходя из значений ХГЧ. 1 группа - ХГЧ < 25 МЕ/мл, 2 группа - ХГЧ >25 МЕ/ мл. В первой группе проведено ЭМА (n = 8) либо ЭМА с гистероскопической резекцией приращенной ткани (n = 13). Во второй группе проводилась химиоэмболизация (ХЭ) маточных артерий (n = 8) дактиномицином либо ХЭ маточных артерий в сочетании с гистероскопической резекцией дольки (n=8). В одном случае использована адъюнктивная терапия метотрексатом (системное введение). Во всех случаях было достигнуто клиническое выздоровление с сохранением органа [9]. Российские врачи Козина Ю.Ю., Бакланова М.А. и соавторы опубликовали результаты успешного лечения оставленных приращённых фрагментов плаценты и хориона с помощью комбинации ЭМА с малоинвазивными вмешательствами в полости матки, где ЭМА использовали для профилактики массивных кровотечений [10].
В нашем исследовании ЭМА явилась не только единственным методом лечения сиптоматических пациенток с оставленной долей плаценты с персистирующим кровотоком, но также и диагностическим методом, подтверждающим при проведении ангиографии наличие врастания доли плаценты. ЭМА позволила прекратить кровотечение и создать условия для резорбции остатков плаценты без хирургических вмешательств на матке.
Выводы
1. Высокоселективная эмболизация маточных артерий является эффективным органосохраняющим методом прекращения кровотечения при наличии оставленной после родов доли с врастанием и персистирущим кровотоком.
2. Рентген-ангиография позволяет подтвердить наличие врастания плаценты.
3. При использовании ЭМА создаются условия для резорбции оставленной плацентарной ткани без повреждения органа.
Список литературы
1. Eller A.G., Porter T.F., Soisson P, Silver R.M. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG. 2009. Vol.116. P. 648-654.
2. Lin K., Qin J., Xu K., Hu W., Lin J. Methotrexate management for placenta accreta: a prospective study. Archives of gynecology and obstetrics. 2015. Vol. 6 (291). Р. 1259-1264.
3. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В., Штабниц- кий А.М., Панин А.В., Алексеева Т.В., Платицин И.В. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты // Акушерство и гинекология. 2011. №8. С. 86-90.
4. Терегулова Л.Е., Эгамбердиева Л.Д, Тухватшина Н.И, Терегулов А.Ю., Постников А.В. Различный подход к консервативному органосохраняющему лечению шеечной беременности в зависимости от результатов ультразвукового исследования с цветовым доплеровским картированием // Практическая медицина. 2013. №7 (76). С.72-77.
5. Терегулова Л.Е., Терегулов А.Ю., Хайрутдинова М.Р., Гаязов Д.Р., Савушкина Н.Ю. Ультразвуковая диагностика рубцовой" беременности как основа дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению // Практическая медицина. 2017. №2 (103). С. 113-118.
6. Гаязов Д.Р. Особенности ангиографической картины аномалий прикрепления плаценты при проведении рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий // Дневник казанской медицинской школы. 2019. №1 (23). С. 11-15.
7. Ben-Ami I., Melcer Y., Smorgick N., Schneider D., Pansky M., Halperin R. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol.1 (127). Р.86-89.
8. Bazeries P., Paisant-Thouveny F., Yahya S., Bouvier A., Nedelcu C., Boussion F., Sentilhes L., Willoteaux S., Aubй C. Uterine artery embolization for retained products of conception with marked vascularity: a safe and efficient first-line treatment. Cardiovascular interventional radiology. 2017. Vol. 40 (4). Р.520-529.
9. Takeda A., Koike W. Conservative endovascular management of retained placenta accreta with marked vascularity after abortion or delivery. Archives of gynecology and obstetrics. 2017. Vol. 6 (296). Р. 730- 735.
10. Козина Ю.Ю., Бакланова М.А., Васильковская Е.Н., Кабанов С.П. Способ профилактики массивной кровопотери у пациенток с задержкой плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде // Научный медицинский вестник Югры. 2018. №1(15). С. 812.