Минздрав России
Казанская государственная медицинская академия
Филиал ФГБОУПДО «РМАНПО»
ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ
Изучение возможностей высокоселективной рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий для органосохраняющего лечения симптоматических послеродовых пациенток с оставленной долей плаценты
Терегулова Л.Е.
Терегулов А.Ю.
Гаязов Д.Р.
Казань, Россия
Аннотация
Цель: изучить возможности высокоселективной рентгено-эндоваскулярной эмболизации маточных артерий для органосохраняющего лечения сиптоматических пациенток с оставленной долей плаценты в послеродовом периоде при наличии признаков врастания доли и персистирующего кровотока в ней. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) проведена 14 симптоматическим послеродовым пациенткам в возрасте от 19 до 30 лет в период с 4-го по 30-й день после родов, у которых при ультразвуковом исследовании были выявлены оставленные доли плаценты с признаками врастания и персистирующим кровотоком в них. Контроль уровня ХГЧ в плазме крови пациенток. После проведения ЭМА во всех 14 случаях кровоток в оставленных долях прекратился, уровень ХГЧ снизился до пороговых значений. При наблюдении за пациентками в течение 12 месяцев оставленные доли полностью лизировались в 10 случаях, в 2 случаях на месте долей остались минимальные гиперэхогенные включения, беременности наступили у 5 пациенток с последующими успешными родами. Выводы:высокоселективная эмболизация маточных артерий является эффективным органосохраняющим методом прекращения кровотечения при наличии оставленной после родов доли с врастанием и персистирущим кровотоком, рентгенангиография позволяет подтвердить наличие врастания плаценты, при использовании ЭМА создаются условия для последующей резорбции оставленной плацентарной ткани без повреждения матки.
Ключевые слова: оставленная доля плаценты, врастание плаценты, эмболизация маточных артерий, ангиография маточных артерий, ультразвуковое исследование.
Annotation
Studying the possibilities of a superselective endovascular uterine arteries embolization for organ-preserving treatment of sympomatic patients with retained placenta accreta lobe
Teregulova L.E., Teregulov А, Gaiazov D.R., Kazan state medical academy, Republican clinical hospital of the ministry of health
The aim is to study the possibilities of highly selective X-ray endovascular embolization of uterine arteries for organ-preserving treatment of symptomatic patients with retained placental lobe in the postpartum period in the presence of signs of invasion of lobe and persisting blood flow in it. Uterine arteries endovascular embolization (UAE) was performed for 14 symptomatic postpartum patients aged 19 to 30 years, from 4 to 30 days after delivery, in which ultrasound examination revealed the retained placenta tissue with signs of invasion and persistent blood flow. Monitoring of blood level hCG performed in each case. After UAE in all 14 cases, blood flow in the retained lobes stopped, the level of hCG decreased to threshold values. When monitoring patients for 12 months, the placental lobes were completely lysed in 10 cases, in 2 cases minimal hyperechoic marks remained in placentation site, pregnancies occurred in 5 patients with subsequent successful delivery. Conclusions: selective uterine artery embolization is an effective organ-preserving method of bleeding control in the presence of a retained placental lobe with invasion and persistent blood flow after childbirth, X-ray angiography allows confirming the presence of placental invasion, UAE creates condition for the resorption of the retained placental tissue without uterus damage.
Keywords: retained placental tissue, placenta accretta, uterine artery embolization, uterine artery angiography, ultrasound investigation.
Постановка проблемы
Врастание плаценты является одной из самых опасных патологий плацентации, которая может привести к таким жизнеугрожающим состояниям, связанным с массивной кровопотерей, как синдром Шихана, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, респираторный дистресс-синдром. Золотым стандартом лечения при врастании плаценты многие годы являлась и до сих пор является экстирпация матки. Однако с развитием современных диагностических технологий, таких как УЗИ и МРТ, позволяющих до родов оценить в большинстве случае риск врастания плаценты и заранее разработать план оперативного родоразрешения, количество органоуносящих операций и смертность от фатальных кровотечений уменьшились [1]. С развитием методик и более детальным изучением патогенеза приращения произошел переход от классического лечения путем гистерэктомии, которая сама по себе является чрезвычайно травматичной, сопровождается огромной кровопотерей, к новейшим малоинвазивным и даже консервативным методам лечения (терапия метотрексатом, оставление плаценты в матке с наблюдением до спонтанной резорбции плаценты), которые позволяют предотвратить удаление матки и сохранить фертильность [2; 3]. К малоинвазивным методикам относятся также рентгенэндоваскулярные эмболизации маточных артерий (ЭМА) для прекращения кровотока в оставляемой плаценте, и баллонная окклюзия подвздошных артерий непосредственно перед резекцией матки с удалением приращённой части последа [3].
В нашей клинике ЭМА широко используется для органосохраняющего лечения эктопических беременностей с врастанием хориона при рубцовых, шеечных и интерстициальных беременностях в стенку матки, основанная на оставлении эмболизированных хориона или плаценты in situ, при этом достигается полная резорбция плодных структур с выздоровлением пациенток [4; 5]. Проводится ЭМА и при оперативных родах с целью профилактики кровотечений при плаценте percreta с образованием АВ- мальформаций. Определённый опыт накоплен и по органосохраняющему лечению оставленных в результате врастания долек плаценты.
Цель исследования: изучить возможности высокоселективной рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий для органосохраняющего лечения сиптоматических пациенток с оставленной долей плаценты с персистирующим кровотоком в послеродовом периоде.
Материал и методы исследования
В исследование включены 14 послеродовых пациенток с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, поступивших в гинекологическое отделение РКБ из разных стационаров города и республики с 2015 по 2019 год, у которых при поступлении при ультразвуковом исследовании были выявлены оставленные доли плаценты с персистирующим кровотоком.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились трансабдоминальным и трансвагинальным доступом с использованием цветового доплеровского картирования (ЦДК) и импульсного доплера (ИД) на аппаратах IU-22 («Филипс»), Accuvix A-30 («Самсунг»). Всем пациенткам при поступлении определяли уровень ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) в плазме крови.
Рентгенангиография и эмболизации маточных артерий проводились в условиях стандартно оборудованной рентгеновской операционной с использованием цифровой ангиографической установки TOSHIBA (Япония) при помощи гранул ПВА 500-700 нм.
Результаты исследования их обсуждение
Исследованы 14 пациенток в возрасте от 19 до 30 лет, 6 были первородящими, 8 - повторнородящими, у 9 пациенток роды произошли через естественные родовые пути, у 5 - кесарево сечение, у 3 - повторное кесарево сечение. Во всех случаях в антенатальном периоде признаков врастания плаценты при УЗИ не было, сразу после родов при осмотре плаценты дефект плаценты обнаружен не был, умеренное кровотечение в родах с развитием анемии было отмечено в половине случаев.
При поступлении в нашу клинику у всех пациенток при ультразвуковом исследовании в полости матки выявлялось объёмное неоднородное образование, по структуре - доля плаценты, занимающее от 1/4 до 2/3 полости матки, не имеющее с предлежащим миометрием чёткой границы. с интенсивным кровотоком перитрофобластического типа. Во всех случаях оставленная долька располагалась на стороне прикрепления плаценты по данным протоколов УЗИ во время беременности. Уровень ХГЧ в плазме крови у всех обследованных был при поступлении в пределах от 25 до 55МЕ, при выписке-1-10 МЕ.
Всем пациенткам проведена рентгенангиография маточных артерий, в случае обнаружения критериев врастания доли плаценты проводилась ЭМА. Рентгеноангиографические критерии врастания плаценты описаны в более ранней нашей работе [6].
В связи с правилом акушерства не оставлять плацентарную ткань в полости матки и наличием клинических проявлений оставленной доли плаценты, в первых 3 случаях проведена высокоселективная ЭМА с последующим выскабливанием полости матки под контролем УЗИ. Однако удалить приращённые дольки не удалось, объём оставленной плацентарной ткани после попытки её удаления остался практически прежним. Результатом проведения ЭМА была полная остановка артериального кровотока в оставленной доле по данным ЦДК, с сохранением кровотока в окружающем миометрии. В последующих 11 случаях была проведена ЭМА без последующего выскабливания полости матки. Все пациентки выписаны на 5-7-й день в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение, включающее в себя УЗИ и определение уровня ХГЧ. Наблюдение продолжалось до полного лизиса (исчезновения) долек от 1 до 12 месяцев, в 5 случаях на месте лизированной плацентарной ткани определялись мелкоточечные гиперэхогенные включения со слабыми акустическими тенями. В последующем у 5 женщин наступили беременности с успешными родами.
Клинический пример 1
Женщина 22 лет, жалоб нет, состояние после первых родов на сроке 37-38 недель, осложненных разрывами влагалища, в выписке указано, что плацента отделилась легко, отмечено умеренное кровотечение в третьем периоде с развитием анемии 3 степени. Плановое УЗИ после родов на 4-е сутки: матка 115х76х92 мм, слева по передней стенке в нижней трети изоэхогенное образование размером 21х15 мм с турбулентным кровотоком. Заключение: «Остатки плацентарной ткани, приращение плаценты?». Пациентка переведена в ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ.
УЗИ в условиях ГАУЗ «РКБ»: в полости матки 2 округлые дольки плаценты d-18 мм, d-13 мм с интенсивным кровотоком из передней стенки. ХГЧ при поступлении 11,4 МЕ/мл. Граница между дольками и миометрием передней стенки отсутствует, сосуды миометрия резко расширены, кровоток в дольках трофобластического типа (рис. 1).
Рис. 1. А - эхограмма трансвагинального УЗИ с доплерографией, стрелкой отмечены оставленные дольки с высокоскоростным кровотоком турбулентного характера. Б - эхограмма контрольного трансвагинального УЗИ через 3,5 месяца. Дольки (отмечены метками) склерозированы, кровоток в них не определяется
врастание плацента рентгенэндоваскулярный эмболизация маточный
Пациентке разъяснены все возможные варианты лечения и осложнения. Она заинтересована в сохранении фертильности, согласна на эмболизацию маточных артерий.
Перед эмболизацией проведена ангиография ветвей внутренней подвздошной артерии для оценки архитектоники, ангиографических критериев кровотока в зоне приращения и визуализации коллатералей. На снимках визуализируются признаки врастания долек: патологическая извитость артерий, гиперваскуляризация и артериализация мягких тканей в зоне приращения, интенсивное скопление контрастного вещества в зоне приращения с образованием лакун, раннее контрастирование вен, дренирующих образование (на 2-3-й секунде), резкое снижение интенсивности контрастирования артерий и ткани дистальнее зоны приращения (рис. 2) [6].
Рис. 2. Субтракционная ангиография маточных артерий (артериальная фаза)
А - селективная ангиография левой маточной артерии. Белыми стрелками указано контрастирование оставшихся долек плаценты, с характерным накоплением контраста ввиде лакун, с резким снижением интенсивности контрастирования дистальнее зоныприращения. Б - селективная ангиография правой маточной артерии. Маточные артерии 2-3-го порядка резко расширены, визуализируется сосуд, питающий зону приращения плаценты. Контрольная ангиография правой (В) и левой (Г) внутренних подвздошных артерий после ЭМА. Дистальные отделы маточных артерий не контрастируются
Проведено ЭМА при помощи гранул ПВА (поливинилалкоголь) 500-700 нм. На контрольной ангиографии (рис. 2 В, Г) кровоток в дистальных отделах маточных артерий и в оставленных дольках не визуализируется. При интраоперационном УЗИ: кровоток в приращенных дольках не визуализируется, определяются множественные гиперэхогенные частицы эмболизата.
УЗИ после ЭМА (2-е сутки после поступления): артериальный кровоток в приращенных дольках отсутствует, визуализируются единичные вены с низкоскоростным кровотоком. Контрольное УЗИ (6-е сутки после поступления): тело матки 62х64х88 мм, в полости матки по передней стенке с трудом визуализируются эмболизированные дольки 20х5х10 мм. При выписке ХГЧ - 1,24. Женщина выписана в удовлетворительном состоянии, проведено контрольное УЗИ через 3,5 месяца: дольки не визуализируются, на их месте мелкие гиперэхогенные включения (рис. 1Б).
Клинический пример 2
Пациентка 32 года, с жалобами на кровянистые выделения, состояние после третьих срочных родов, 5-й день, переведена из ЦРБ в ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ. УЗИ при поступлении: по передней стенке матки остаток плацентарной ткани с признаками приращения, размером 76х36х62 мм с интенсивным кровотоком, матка 120х87х107 (рис. 3). ХГЧ - 17 МЕ/ мл. При скрининговом УЗИ во время беременности признаков приращения не было.