Trichinella spiralis (трихинеллез). Признаки миокардита (одышка, сердцебиение, боль в груди) появляются через 3-4 недели после миопатии и эозинофилии. В тяжелых случаях рекомендованы ГКС. Эффективность мебендазола и тиабендазола не доказана. В последние годы препаратом выбора считают 400 мг албендазола 2 раза в сутки.
Toxoplasma gondii. Чаще наблюдается при иммунодефицитных состояниях, особенно у ВИЧ-инфицированных. Рекомендовано: пириметамин в начальной дозе 100 мг/сут внутрь, затем 25-50 мг/сут + 1-2 г сульфадиазина внутрь 3 раза в сутки 4-6 недель + 10 мг/сут кислоты фолината кальция внутрь для профилактики угнетения кроветворения. У беременных (не ранее 12 недели гестации) рекомендуется назначение спиромицина в разовой дозе 1,5-3 млн МЕ каждые 8 часов на протяжении 7 дней.
При лечении миокардита применяют различные группы лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, десенсибилизирующими свойствами. Считают, что их назначение способствует уменьшению проницаемости сосудистой стенки, стабилизации лизосомальных мембран, снижению титров противокардиальных антител, подавлению возможных аллергических реакций замедленного типа. С этой целью чаще используют:
- препараты аминохинолинового ряда (делагил, резохин, хлорохин). Их назначают в суточной дозе 0,25-0,5 г. Возможно применение 0,4 г/сут плаквинила. Эти препараты используют для лечения миокардита в течение 6-9 мес., а при рецидивирующем течении -- до 1 года;
- ацетилсалициловую кислоту, которую назначают в дозе до 3 г/сут в течение 4-5 недель;
- индометацин, который применяют в дозе 75-100 мг/сут в течение 4-6 недель, иногда в сочетании с хинолиновыми производными;
- мовалис, диклофенак;
- пиразолоновые производные (бутадион, бруфен, ибупрофен). Их применяют для лечения миокардитов, но они все же обладают малой эффективностью.
Хотя перечисленные нестероидные противовоспалительные препараты оказывают определенное влияние на клинические проявления заболевания (болевой синдром, лихорадка, динамика клинико-лабораторных показателей), убедительных доказательств их благоприятного действия на исходы миокардита до сих пор не получено.
В течение последних 10-15 лет для лечения миокардитов достаточно широко используются иммуносупрессоры. Применение ГКС в терапии основывается на следующих свойствах препаратов:
1) они тормозят клеточный и гуморальный иммунитет, синтез антител и образование иммунных комплексов;
2) обладают прямым противовоспалительным действием, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая проницаемость стенок капилляров и тормозя активность протеолитических ферментов;
3) замедляют пролиферацию клеток соединительной ткани и развитие фиброза.
Хотя применение этих препаратов при иммунном воспалении сердечной мышцы теоретически вполне обосновано, многие исследователи весьма негативно оценивают перспективу их использования при острых миокардитах. При вирусном миокардите иммуносупрессия, наоборот, увеличивает репликацию вирусов в миокарде, усугубляя повреждение в сердечной мышце. Глюкокортикостероидные гормоны целесообразно использовать при хронических и рецидивирующих формах миокардита, в патогенезе которых большее значение приобретают аутоиммунные механизмы:
- при тяжелых миокардитах, протекающих с выраженным аллергическим компонентом или иммунными нарушениями;
- миокардитах затяжного и рецидивирующего течения;
- миокардитах, сопровождающихся перикардитом (миоперикардиты);
- миокардитах, протекающих с выраженным болевым синдромом.
Целесообразно назначение ГКС при тяжелом гигантоклеточном миокардите, а также у больных СПИДом. В этих случаях преднизолон назначают обычно в дозе 0,4-0,75 мг/кг массы тела в сутки. Длительность приема составляет 1,5-2 месяца с постепенным снижением дозы и отменой препарата.
Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений сердечного ритма, признаков сердечной недостаточности, гипертензии, предупреждение тромбоэмболических осложнений. Медикаментозное лечение сердечной недостаточности проводится согласно общим принципам лечения этого патологического синдрома. В комплекс терапии ХСН обычно включают: ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, диуретики и сердечные гликозиды. Сердечные гликозиды при миокардите с признаками застойной сердечной недостаточности следует назначать с большой осторожностью, поскольку в острой стадии заболевания их передозировка наступает быстрее, а проявления интоксикации выражены в гораздо большей степени. Также необходим мониторинг и лечение нарушений ритма. В случае зарегистрированных опасных для жизни желудочковых аритмий используют амиодарон или имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Гепарин назначают при тяжелых формах миокардита с выраженной клинической и лабораторной активностью. В этих случаях гепарин не только способствует профилактике тромбоэмболических осложнений, но и снижает активность лизосомальных ферментов, угнетает перикисное окисление липидов, уменьшает сосудистую проницаемость. Его назначают в дозе 5000-10 000 ЕД 4 раза в день подкожно в течение 7 дней, затем снижают дозировку, продолжая инъекции до 10-14 дней.
Обычно симптоматическая терапия обеспечивает полный или частичный регресс клинических проявлений острого миокардита, однако, она далеко не всегда способна предотвратить переход острого миокардита в аутоиммунную, а затем в хроническую стадию. Для предотвращения прогрессирования заболевания терапия при миокардите должна быть направлена на ведущие патогенетические механизмы миокардита: вирусоопосредованную деструкцию и аутоиммунную альтернацию кардиомиоцитов. В последние годы активно ведутся исследования с применением противовирусной терапии для лечения миокардитов и кардиомиопатий на различных стадиях заболевания.
Эффективность лечебных мероприятий в первую очередь зависит от сроков установления диагноза, выяснения этиопатогенетических особенностей и выраженности клинической картины заболевания у каждого конкретного пациента.
6. ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА
В большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно, и наступает самопроизвольное излечение без каких-либо последствий, поэтому привести точную статистику относительно прогноза миокардита затруднительно. Если есть клинические проявления, прогноз хуже. Исходом может быть прогрессирующая дилатация полостей сердца с развитием хронической сердечной недостаточности, что и определяет дальнейший прогноз выживаемости и трудоспособности. Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти. Наиболее неблагоприятен исход гигантоклеточного миокардита. Согласно современным представлениям, пациентам с подтвержденным биопсией гигантоклеточным миокардитом показана трансплантация сердца. В клинических исследованиях 5-летний процент выживаемости у этих пациентов достигал 71 %, несмотря на посттрансплантационный рецидив у 25 % пациентов.
Профилактика миокардитов включает мероприятия по предупреждению инфекций, рациональное лечение инфекционных процессов, санацию хронических очагов инфекции, рациональное и строго обоснованное применение антибиотиков, сывороток и вакцин. Вакцинация предотвращает случаи развития миокардита при заболеваниях корью, краснухой, полиомиелитом и гриппом. Разработка вакцин против других кардиотропных вирусов может предотвратить развитие вирусных миокардитов в будущем.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Внутренние болезни : учеб. : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2009. 672 с.
2. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Г. П. Матвейков [и др.] ; сост. и ред. Г. П. Матвейков. Минск : Беларусь, 2001. 783 с.
3.Коваленко, В. Н Миокардит : новые подходы к решению актуальной про- блемы / В. Н. Коваленко, Е. Г. Несукай, С. В. Чернюк // Укр. мед. журн. 2009. № 1. Т. 35. С. 11-16.