Автореферат: Изучение клинической эффективности и особенностей применения метода ударно-волновой терапии у больных ишемической болезнью сердца

Лечение методом УВТ проводилось на приборе «Кардиоспек» (Израиль). У всех пациентов на ЭхоКГ определялась область лечения - зоны гипокинезии. Во время процедуры проводилось постоянное наблюдение за местоположением целевой области на ультразвуковом мониторе. Нанесение ударного воздействия осуществлялось в фазу ранней диастолы под контролем ЭКГ. Лечение состояло из 9 сеансов: 3 сеанса через день на 1, 5, 9 неделях. Каждый сеанс включал ударное воздействие по 300 импульсов на 3 зоны миокарда (всего 2700 импульсов за курс). Лечение УВТ проводилось на фоне медикаментозной терапии.

После рандомизации пациентам ОГ и ГС были проведены следующие исследования:

- Сбор анамнеза, выявление факторов риска ИБС (исходно).

- Опрос для оценки клинических признаков стенокардии (исходно и после лечения);

- Измерение АД и ЧСС (исходно и после лечения);

- Снятие ЭКГ в покое в 12 отведениях (исходно и после лечения);

- Проба с ТФН (исходно и после лечения);

- ЭхоКГ (исходно и после лечения);

- Стресс - ЭхоКГ;

- Оценка КЖ больных (исходно и после лечения).

КЖ пациентов оценивали с помощью опросника SF-36. Результаты опроса представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оценивали следующие показатели: Физическое функционирование (Physical Functioning-PF), Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role- physical Functioning- RP), Интенсивность боли (Body pain-BP), Общее состояние здоровья (General Health - GH), Жизненная активность (Vitality-VT), Социальное функционирование (Social Functioning- SF), Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional- RE), Психическое здоровье (Mental Health-MH). Шкалы были сгруппированы в два показателя «физический компонент здоровья» (Physical Health- PHsum) и «психический компонент здоровья» (Mental Health - Mhsum).

- Биохимия крови (исходно и после лечения).

Все больные были обеспечены дневниками самоконтроля для АД, количества приступов стенокардии и регистрации побочных действий.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. Статистическая значимость показателей была определена как p<0,05. При описании центральных тенденций количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, использовались среднее арифметическое значение и ошибка среднего (М?m); при описании признаков, не имеющих нормального распределения, применялись медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). При сравнении двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна - Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным, полученным в результате настоящего исследования, эффект курса УВТ характеризовался отчетливым антиангинальным действием: уменьшение частоты приступов стенокардии в нед. ( р=0,00019) и снижение потребности за нед. в нитратах (р=0,00013) у пациентов ОГ в отличие от ГС. До исследования пациенты из ОГ принимали в среднем 80мг/сут. пролонгированных нитратов, а после курса УВТ доза принимаемых нитратов сократилась до 20мг/сут. Частота приступов стенокардии у пациентов, получавших только медикаментозную терапию, исходно составляла до 7 приступов в неделю. Присоединение УВТ достоверно уменьшило у больных количество приступов стенокардии в среднем до 1 приступа в нед. В ГС за время наблюдения суточная доза принимаемых нитратов снизилась в 2 раза, а количество приступов стенокардии на фоне базовой медикаментозной терапии уменьшилось с 7 до 3 (p= 0,0002). Исходно основные показатели у пациентов двух гр. были сопоставимы, что позволило оценить эффективность УВТ.

Оценка влияния УВТ на ТФН у больных ИБС, СН II-III ФК.

Наиболее интересные результаты получены в динамике нагрузочной пробы (рис.1). У пациентов, получавших только медикаментозную терапию, средняя продолжительность ТФН после лечения составила 474, 50 сек, а в ОГ продолжительность ТФН оказалась на 30% больше и составила 619, 50сек. Это различие носит достоверный характер (p=0,05). Увеличение продолжительности ТФН сопровождалось статистически значимым увеличением максимальной мощности нагрузки [75 Вт vs 62,5 Вт, (p=0,0003)].

*p=0,04, **p=0,01 достоверность различия по сравнению с группой сравнения

Рис.1 Оценка эффективности УВТ по показателям тредмил-теста

На рис.2 отображены изменения градации функционального класса стенокардии на фоне двух видов лечения. Исходно в ОГ до лечения 45% больных имели III ФК стенокардии и 55%- II ФК, после лечения III ФК сохранился у 15% больных, II ФК - у 40%, у 30% больных была клиника I ФК, а у 15% больных исчезли приступы стенокардии. В ГС до лечения 40% больных имели III ФК и 60% II ФК, а после медикаментозной терапии III ФК диагносцирован у 30% больных, II ФК у 50% больных и у остальных была клиника I ФК.

Группа сравнения Основная группа

Рис.2 Динамика изменений ФК стенокардии в ОГ и ГС

Динамика показателей сократительной функции миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ и стресс - ЭхоКГ

В рамках исследования оценка сократительной способности миокарда ЛЖ производилась с помощью ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ. По параметрам, представленным в таб.3, выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ у больных из ОГ на фоне УВТ. Если исходно ФВ в ОГ составляла 58 %, то после лечения она увеличилась до 66% (p=0,0001). Это сопровождалось статистически значимым увеличением МО и УО ЛЖ.

Таблица 3 - Динамика параметров сократительной функции миокарда по данным ЭхоКГ в ОГ

В ГС исходно среднее значение ФВ составляло 56%, а на фоне медикаментозной терапии тоже произошло увеличение ФВ до 58 % (таб.4). Но сравнительный анализ результатов ЭхоКГ в двух гр. продемонстрировал, что ФВ ЛЖ, МО и УО ЛЖ в ОГ на треть лучше, чем в ГС.

Таблица 4 - Динамика параметров сократительной функции миокарда

по данным ЭхоКГ в ГС

С помощью стресс - ЭхоКГ также оценивали ЛС ЛЖ. Если исходно в ОГ у больных было в среднем по 3 зоны гипокинеза, то на фоне УВТ отмечается двукратное снижение количества зон гипокинезии. Эти изменения носят статистическую значимость (p=0,0002).

Более наглядно улучшение ЛС ЛЖ отражает показатель ИНЛС. Исходно ИНЛС составлял 1,34, а после лечения УВТ отмечается статистически значимое уменьшение ИНЛС до 1,25 (p= 0,0001). Но УВТ не повлияла на зоны акинеза. В ГС исходно были выявлены в среднем по две зоны гипокинезии. На фоне медикаментозной терапии количество зон гипокинезии уменьшилось от 2 до 1 (p = 0,003), но медикаментозная терапия также не повлияла на зоны акинеза.

Эффективность УВТ по влиянию на ЛС ЛЖ была оценена в сравнительном анализе. У больных с ИБС, СН II-III ФК, сочетание медикаментозной терапии с УВТ достоверно больше снижает ИНЛС [1,25 vs 1,56,(p= 0,01)]. Динамика других показателей ЛС представлена в таб. 5.

Таблица 5 - Динамика показателей стресс - ЭхоКГ (Me [25%-75%])

По данным стресс - ЭхоКГ у больных из ОГ отмечается достоверное увеличение ФВ ЛЖ. Исходно ФВ ЛЖ в ОГ составляла в среднем 53%, а после лечения этот показатель в среднем увеличился до 58% (p =0,004).

При сравнении динамики систолической функции ЛЖ в двух гр. отмечено, что ФВ ЛЖ на фоне УВТ достоверно улучшилась (рис.3). В ОГ этот показатель составил 58,5%, а в группе сравнения 54,0% (p= 0,05).

Рис.3. Сравнительный анализ параметров стресс-Эхо КГ в группах лиц с ИБС, стенокардия напряжения ФК II-III

Влияние УВТ на КЖ у больных ИБС со СН II-III ФК.

Одним из главных задач исследования явилась оценка влияния УВТ на КЖ пациентов с ИБС, СН ФК II-III. С этой целью пациенты обеих гр. были опрошены до и после исследования с помощью опросника SF- 36. SF - 36 является общим (генерическим) опросником оценки КЖ. Метод позволяет дать количественную и качественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека - его физического, психологического и социального функционирования (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика показателей КЖ (Me [25%-75%])

Согласно данным опросников, УВТ достоверно увеличивает основные параметры КЖ, определяемые по шкале SF-36 . В частности было продемонстрировано, что физическое функционирование пациентов с ИБС, СН II-III ФК на фоне УВТ достоверно улучшилось на 25% (p <0,001). УВТ также привела к четырехкратному увеличению ролевого физического функционирования. Исходно, этот показатель составлял в среднем 25 баллов, а после терапии- 100 баллов (p <0,001). Одним из важных параметров КЖ является оценка соматической боли. Исходно, пациенты из ОГ оценивали соматическую боль в среднем 51 баллов, а после терапии чувствительность соматической боли увеличилась двукратно. Эти изменения имеют статистическую значимость. Общее состояние на фоне проведенной УВТ у больных значительно улучшилось. Исходно пациенты оценивали общее состояние в среднем в 45 баллов, а после терапии- 62 балла (p <0,001). Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении показателя жизненной активности. Если до начала исследования жизненная активность составляла 50 баллов, то после УВТ - 80 баллов (p <0,001). Наряду с этим также отмечается статистически значимое улучшение социального функционирования. Исходно среднее значение этого показателя было 62 балла, а после лечения наблюдается его увеличение на 40 % и составило 87 баллов (p <0,001). Эмоциональное ролевое функционирование увеличилось трехкратно [ 33 балла vs 100 баллов (p<0,001)]. В рамках исследования также оценивалось психическое здоровье пациентов ИБС, СН II-III ФК. До терапии состояние психического здоровья пациентов оценивалось в среднем в 68 баллов, а после терапии среднее значение психического здоровья увеличилось до 80 баллов. Эти изменения статистически значимы (p <0,001). SF-36 позволяет получить 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (Physical Component Summary- PCS) и психологический компонент (Mental Component Summary- MCS) здоровья. У больных, которые получали УВТ и медикаментозную терапию, отмечается существенное улучшение как суммарного физического компонента [48,7 баллов до и 55,9 баллов после лечения (p< 0,04)] , так и психологического компонента здоровья [35,3 баллов до и 54,0 баллов после лечения (p<0,01)].