Рис. 3. Неэрозивная рефлюксная болезнь. Пациент К., 39 л
Краткие данные рН-импедансометрии: время экспозиции кислоты (pH <= 4,0) - 9,3% (норма до 6%); количество рефлюксов с pH <= 4,0-56; SI=78%, SAP=98% - положительные (наличие связи симптомов с рефлюксами).
Чёрные стрелки - ретроградное изменение импедансных кривых (рефлюксы); красные овалы - моменты нажатия пациентом кнопки «ИЗЖОГА» при появлении симптома; 2-х минутные оранжевые поля включают в себя кислые рефлюксы (чёрный овал - рН 1,6), которые обуславливают симптомы.
Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Brief data of pH-impedance study: acid exposure time (pH <= 4,0) - 9,3% (norm up to 6%); number of ref uxes with pH <= 4,0-56; SI=78%, SAP=98% - positive (association between symptoms and ref ux events).
Black arrows - retrograde change of impedance levels (ref uxes); red ovals - moments when the patient presses the “HEARTBURN” button when a symptom appears; 2-minute orange f elds include acid ref uxes (black oval - pH 1.6), which cause symptoms. Own data of the laboratory of functional research methods in gastroenterology.
Рис. 4. Гиперсенситивный пищевод. Пациентка В., 43 г
Краткие данные рН-импедансометрии: время экспозиции кислоты (pH <= 4,0) - 3,7% (норма до 6%); количество рефлюксов с pH <= 4,0-12; количество слабокислых рефлюксов - 24; SI=83%, SAP=99% - положительные (наличие связи симптомов с рефлюксами). Чёрная стрелка - ретроградное изменение импедансных кривых (рефлюкс); красный овал - момент нажатия пациенткой кнопки «ИЗЖОГА» при появлении симптома; 2-х минутное оранжевое поле включает в себя слабокислый рефлюкс (чёрный овал - рН 6,7), который обуславливает симптом.
Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Brief data of pH-impedance study: acid exposure time (pH <= 4,0) - 3,7% (norm up to 6%); number of ref uxes with pH <= 4,0-12; number of weakly acid ref uxes - 24; SI=83%, SAP=99% - positive (association between symptoms and ref ux events). The black arrow - a retrograde change of the impedance levels (ref ux); the red oval - the moment when the patient presses the button “HEARTBURN” when a symptom appears; 2-minute orange box includes weakly acidic ref ux (black oval - pH 6,7), which causes the symptom. Own data of the laboratory of functional research methods in gastroenterology.
Рис. 5. Функциональная изжога. Пациентка У., 35 л
Краткие данные рН-импедансометрии: время экспозиции кислоты (pH <= 4,0) - 0,5% (норма до 6%); количество рефлюксов с pH <= 4,0-6; SI, SAP - отрицательные (отсутствие связи симптомов с рефлюксами).
Чёрные стрелки - антеградное изменение импедансных кривых (глотки); красный овал - момент нажатия пациенткой кнопки «ИЗЖОГА» при появлении симптома; 2-х минутное оранжевое поле не включает в себя рефлюксов, которые обуславливают симптом.
Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Brief data of pH-impedance study: acid exposure time (pH <= 4,0) - 0,5% (norm up to 6%); number of ref uxes with pH <= 4,0-6; SI, SAP - negative (no association between symptoms and ref ux events).
Black arrows - antegrade change of the impedance levels (swallows); the red oval - the moment when the patient presses button “HEARTBURN” when a symptom appears; 2-minute orange box does not include ref uxes, which cause the symptoms. Own data of the laboratory of functional research methods in gastroenterology.
Новые диагностические параметры рН-импедансометрии
В настоящее время много работ, посвящённых новым параметрам рН-импедансометрии таким, как PSPW index (postref ux swallow-induced peristaltic wave index - индекс послерефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны) и MNBI (mean nocturnal baseline impedance - средний ночной базальный импеданс), которые также имеют значение в дифференциации пациентов с эндоскопически негативной изжогой [20, 21, 22].
Индекс послерефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны определяется как отношение числа рефлюксов с послерефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волной в течение 30 секунд после рефлюкса к общему числу рефлюксов [23].
Средний ночной базальный импеданс рассчитывается как среднее значение в течение трёх 10-минутных периодов с интервалом в час в ночное время на уровне 3 см и 5 см от верхнего края НПС [24] Значения индекса послерефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса обратно пропорциональны значениям времени экспозиции кислоты [14, 25, 26, 27]. Cогласно Лионскому консенсусу, эти параметры требуют дальнейшего изучения [13], хотя уже сейчас они демонстрируют высокую информативность в распределении эндоскопически негативных пациентов на контину уме изжоги [27]. (Рисунок 6).
Диагностическая роль манометрии пищевода высокого разрешения
Манометрия высокого разрешения не является методом диагностики ГЭРБ, но проведение этого исследования необходимо, так как оно позволяет определить прогноз течения заболевания. Манометрическое исследование обязательно в случае решения вопроса о фундопликации особенно в случае рефрактерного течения. Исследование позволяет оценить прогноз хирургического вмешательства, а также исключить альтернативные состояния, которые могут сопровождаться типичными для ГЭРБ жалобами [28].
В соответствии с Римскими критериями IV для постановки диагноза ГП или ФИ необходимо помимо результатов рН-импедансометрии иметь также данные об отсутствии значимых моторных расстройств пищевода, которые могут сопровождаться изжогой. С этой целью также выполняется манометрия пищевода высокого разрешения, которая в соответствии с Чикагской классификацией позволяет оценить двигательную функцию пищевода и исключить такие нарушения, как ахалазия кардии, обструкция пищеводно-желудочного перехода, отсутствие сократимости, дистальный эзофагоспазм и гиперконтрактильный пищевод [29]. Так по данным Kessing BF et al. у пациентов с жалобами на изжогу, с диагностированным эзофагитом и увеличением времени экспозиции кислоты по данным ЭГДС и рН-метрии, направленных ввиду неэффективности ИПП на фундопликацию, интраоперационно в 1% случаев выявлялась ахалазия кардии [30].
Рис. 6. Средние значения PSPW index и MNBI для различных категорий пациентов с изжогой и эндоскопически негативной картиной [27]
PSPW index (postref ux swallow-induced peristaltic wave index) - индекс послерефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны; MNBI (mean nocturnal baseline impedance) - средний ночной базальный импеданс; ФИ - функциональная изжога; ГП - гиперсенситивный пищевод; НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь.
Fig. 6. Average values of PSPW index and MNBI for dif erent categories of patients with heartburn and negative endoscopy [27]
Лечение
Если при ГЭРБ ИПП составляют основу лечения, их применение при ФИ не является терапией выбора. Лишь около 25% пациентов отвечают на неё, что предположительно обусловлено плацебо- эффектом [31]. Терапия нейромодуляторами рассматривается как более эффективная по сравнению с плацебо. Тегасерод также показал большую эффективность по сравнению с плацебо. Также имеются данные о безопасности и эффективности мелатонина в отношении ФИ [6]. Среди психологических подходов к лечению пациентов с ФИ предпочтительным методом является гипнотерапия [32]. Антирефлюксное хирургическое лечение у данной группы пациентов имеет высокий риск отсутствия положительного эффекта ввиду нормального времени экспозиции кислоты [33] и отрицательных SI и SAP, которые являются предикторами эффективности в том числе антирефлюксных операций.
Терапия ГП согласно Римским критериям IV также может включать использование нейромодуляторов, хотя остаётся по большому счёту эмпирической. Также отмечено, что часть пациентов преимущественно с наличием изжоги в ответ на кислые физиологические рефлюксы могут удовлетворительно отвечать на стандартную или двойную терапию ИПП. В то же время у пациентов с изжогой, индуцированной некислыми рефлюксами антирефлюксное лечение неэффективно [7]. Однако, за последние годы отмечено, что в целом пациенты с ГП в большей степени отвечают на терапию, применяемую при ГЭРБ, чем на лечение, обычно рекомендуемое больным ФИ. Это даёт основание некоторым авторам полагать, что ГП следует относить к одному из фенотипов ГЭРБ, а не к функциональным расстройствам [27].
Заключение
Изжога, являясь распространённым симптомом, требует адекватного диагностического подхода, поскольку может быть обусловлена не только наличием ГЭРБ. Особую группу составляют пациенты с изжогой и отсутствием эндоскопических изменений. Данная группа гетерогенна и включает в себя как пациентов с НЭРБ, так и с функциональными пищеводными расстройствами, такими как ФИ и ГП. Суточная рН-импедансометрия является «золотым стандартом» диагностики всех типов рефлюксов и позволяет дифференцировать пациентов с изжогой и нормальной эндоскопией, что необходимо для выбора оптимальной тактики ведения. Кроме того, рН-импедансмониторинг незаменим в случаях рефрактерного течения ГЭРБ и позволяет выявить ряд причин неэффективности ИПП, в том числе перекрёст ГЭРБ с ФИ и ГП.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Маее И. В., Трухманое А. С. и coaem. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол 2017; 27(4):75-95. Ivashkin V. Т., Mayevl. V., Trukhmanov A. S., et al. Diagnostics and treatment of gastroesophageal ref ux disease: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2017; 27(4):75-95. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95.
2. Clouse R.E., Richter J. E., Heading R. C.J. et al. Functional esophageal disorders. Gut. 1999;45(Suppl 2): II31-II36.
3. Galmiche J.P., Clouse R. E., Bбlint A. et al. Functional esophageal disorders. Gastroenterology. 2006;130:1459- 1465.
4. Drossman D.A., Hasler W. L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-61.
5. Savarino E., Zentilin P., Tutuian R. et al. Impedance-hY ref ux patterns can dif erentiate non-erosive reflux disease from functional heartburn patients. J Gastroenterol 2012;47:159-168.
6. Yamasaki T., O'Neil J., Fass R. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2017 Dec; 13(12): 725-734.
7. Aziz Q., Fass R ., Gyawali C. et al. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016;150:1368-1379.
8. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C. C. et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871-80.
9. Vakil N., Zanten S., Kahrilas P. et al. Global Consensus Group T e Montreal def nition and classification of gastroesophageal refux disease : aglobale vidence - based consensus Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.
10. Ивашкин В.Т., Маев И. В., Трухманов А. С. Пищевод Баррета. Том 1: 45-47. Ivashkin V. T., Maev I. V., Trukhmanov A. S. Pishchevod Barreta [Barrett's esophagus]. Vol. 1, Moscow, pp.45-47.
11. Katz P.O., Gerson L. B., Vela M. F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal ref ux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28.
12. Dent J., Vakil N., Jones R. et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the Diamond Study. Gut 2010;59:714-21.
13. Gyawali C., Kahrilas P., Savarino E. et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus Gut Published Online First: 03 February 2018.
14. Roman S., Gyawali C. P., Savarino E. et al. Ambulatory ref ux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal ref ux disease: update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil 2017;29:1-15.
15. Lundell L.R., Dent J., Bennett J. R. et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:172-180.
16. Patel A., Sayuk G. S., Gyawali C. P. Parameters on esophageal pH-impedance monitoring that predict outcomes of patients with gastroesophageal ref ux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:884-91.
17. Маев И.В., Баркалова Е. В., Овсепян М. А. и соавт. Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Тер. архив. 2017;89(2):76. Maev I. V. , Barkalova E. V. , Ovsepyan M. A., Kucheryavyi Y. A., Andreev D. N. Possibilities of pH impedance and high-resolution manometry in managing patients with refractory gastroesophageal ref ux disease. Ter Arkh. 2017;89(2):76-83.
18. Kushnir V.M., Sathyamurthy A., Drapekin J. et al. Assessment of concordance of symptom reflux association tests in ambulatory pH monitoring. Aliment Pharmacol T er 2012;35:1080-7.
19. MC, Weusten B. L., Numans M. E. et al. Effect of proton-pump inhibitor treatment on symptoms and quality of life in GERD patient s de p end s on t he sy mptom-re f ux association. J Clin Gastroenterol 2008;42:441-7.
20. Frazzoni M., de Bortoli N., Frazzoni L. et al. Impairment of chemical clearance and mucosal integrity distinguishes hypersensitive esophagus from functional heartburn. J Gastroenterol. 2017;52:444-451.
21. Patel A., Wang D., Sainani N. et al. Distal mean nocturnal baseline impedance on pH-impedance monitoring predicts ref ux burden and symptomatic outcome in gastro-oesophageal ref ux disease. Aliment Pharmacol T er 2016;44:890-8.
22. Frazzoni M., Savarino E., de Bortoli N. et al. Analyses of the post-reflux swallowinduced peristaltic wave index and nocturnal baseline impedance parameters increase the diagnostic yield of impedance-pH monitoring of patients with ref ux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:40-6.
23. Frazzoni M., Manta R., Mirante V. G. et al. Esophageal chemical clearance is impaired in gastro-esophageal ref ux disease - a 24-h impedance-pH monitoring assessment. Neurogastroenterol Motil. 2013;25:399-406.
24. Martinucci I., de Bortoli N., Savarino E. et al. Esophageal baseline impedance levels in patientswith pathophysio-logical characteristics of functional heartburn. Neuro-gastroenterol Motil 2014;26:546-55.
25. Farrе R., Blondeau K., Clement D. et al. Evaluation of oesophageal mucosa integrity by the intraluminal impedance technique. Gut 2011;60:885-92.
26. Kessing B., Bredenoord A., Weijenborg P. et al. Esophageal acid exposure decreases intraluminal baseline impedance levels. Am J Gastroenterol. 2011;106:2093- 209710.
27. Frazzoni L., Frazzoni M., de Bortoli N. et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal ref ux disease spectrum. Annals of Gastroenterology. 2018;31(1):1-7
28. Ивашкин В.Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и соавт. Манометрия высокого разрешения и новая классификация нарушений моторики пищевода. Терапевтический архив. 2018(5): 93-100. Ivashkin V. T., Maev I. V., Trukhmanov A. S., et al. High resolution manometry and new classif cation of esoph-ageal motility disorders. Te r Arkh. 2018; (5):93-100.
29. The Chicago Classif cation of Esophageal Motility Disorders, v3.0. International High Resolution Manometry Working Group. Neurogastroenterol Motil. 2015 February; 27(2): 160-174.
30. Kessing B.F., Bredenoord A. J., Smout A. J. Erroneous diagnosis of gastroesophageal ref ux disease in achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Dec;9(12):1020-4.
31. Zerbib F., Belhocine K., Simon M. et al. Clinical, but not esophageal pH-impedance, prof les predict response to proton pump inhibitors in gastro-esophageal ref ux desiase. Gut. 2012;61(4):501-506.
32. Riehl M.E., Pandolf no J. E., Palsson O. S. et al. Feasibility and acceptability of esophageal-directed hypnotherapy for functional heartburn. Dis Esophagus. 2016 Jul;29(5):490-6.
33. Khajanchee Y.S., Hong D., Hansen P. D., Swanstrom L. L. Outcomes of antireflux surgery in patient with normal preoperative 24-hour pH test result. Am J Surg. 1999;3930:292-30.