ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ
Изжога у больных без эзофагита: дифференциальная диагностика
Е.В. Баркалова
Ю.А. Кучерявый
Для цитирования: Баркалова Е.В., Кучерявый Ю.А., Овсепян М.А., Маев И.В., Андреев Д.Н. Изжога у больных без эзофагита: дифференциальная диагностика. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;158(10): 74-79.
· Баркалова Елена Вячеславовна -- ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; руководитель лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии maslovaalеnа@mаil.ru
· Кучерявый Юрий Александрович -- к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии
· Овсепян Мария Александровна -- старший лаборант кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии.
· Маев Игорь Вениаминович -- академик РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ
· Андреев Дмитрий Николаевич -- к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии
Резюме
В обзоре отражены современные представления о спектре расстройств, таких как неэрозивная рефлюксная болезнь, гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога, протекающих в отсутствии эндоскопических данных за повреждение слизистой оболочки пищевода и главным симптомом которых является изжога. Особое внимание уделяется важности дифференциальной диагностики этих расстройств, которая осуществляется с помощью различных диагностических методов и необходима для дальнейшего подбора адекватной терапии и выбора оптимальной тактики ведения. В клинической практике «Золотым стандартом» диагностики пациентов с изжогой и нормальной эндоскопической картиной является 24-часовая рН-импедансометрия.
В статье представлены данные об основных параметрах суточного мониторирования, приведены диагностические критерии, которые позволяют с высокой точностью установить правильный диагноз. Также освещены диагностические возможности манометрии пищевода высокого разрешения и терапевтические подходы, применяемые у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой.
Ключевые слова: изжога, Римские критерии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гиперсенситивный пищевод, функциональная изжога, рН-импедансометрия, манометрия высокого разрешения
Hearburn in patients without esophagitis. Differential diagnosis
Barkalova E. V., Kucheryavyy Y. A., Ovsepian M. A., Maev I. V., Andreev D. N.
FSBEI HE “Moscow State Medical and Dental University named after A. I. Evdokimov” of Ministry of Health of Russian Federation (Moscow, Russia)
For citation: Barkalova E. V., Kucheryavyy Y. A., Ovsepian M. A., Maev I. V., Andreev D. N. Heartburn in patients without esophagitis. diff erential diagnosis. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;158(10): 74-79.
Summary
The literature review represents current understanding of the spectrum of disorders, such as non-erosive refl ux disease, hypersensitive esophagus and functional heartburn, occurring in the absence of endoscopic data for damage to the mucous membrane of the esophagus and the main symptom of which is heartburn. Particular attention is paid to the importance of diff erential diagnosis of these disorders, which is carried out using various diagnostic methods and is necessary to choose proper treatment. 24-hour esophageal pH-impedance is the “gold standard” for the diagnosis of patients with heartburn and normal endoscopic picture.
The article presents data on the main parameters of daily monitoring, diagnostic criteria that allow to establish the correct diagnosis with high accuracy. The diagnostic capabilities of high-resolution esophageal manometry and therapeutic approaches used in patients with non-erosive refl ux disease, hypersensitive esophagus and functional heartburn are also highlighted.
Key words: heartburn, Rome criteria, gastroesophageal refl ux disease, hypersensitive esophagus, functional heartburn, esophageal pH-impedance, high resolution esophageal manometry
Введение
Результаты широких эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что до 40% современных людей с различной частотой испытывают изжогу [1]. Известно, что изжога является основным клиническим симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако, важно понимать, что ГЭРБ не единственное расстройство, протекающее с подобной симптоматикой, и это нередко обуславливает неэффективность терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), которые составляют основу лечения пациентов с ГЭРБ. По-этому актуальным становится вопрос адекватной дифференциальной диагностики ГЭРБ и главным образом неэрозивной её формы и таких расстройств, как функциональная изжога (ФИ) и гиперсенситивный пищевод (ГП), составляющих спектр состояний, основным проявлением которых является изжога.
Целью настоящей публикации является представить данные обзора литературы по дифференциальной диагностике состояний, характеризующихся наличием изжоги в отсутствие повреждений слизистой оболочки пищевода.
Эволюция Римских критериев в аспекте пищеводных расстройств
Пациенты с изжогой и нормальной эндоскопической картиной ранее относились к группе с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Однако, с приходом Римских критериев эта позиция претерпевала неоднократные изменения. Римские критерии II относили пациентов с эндоскопически негативной изжогой либо к ФИ, либо НЭРБ в зависимости от того, нормальным ли было значение времени экспозиции кислоты или патологическим по данным рН-метрии [2]. ГП не выделялся как отдельное состояние и пациенты данной группы попадали в группу с ФИ. Римские критерии III расширили дефиницию ГЭРБ, включив в неё и ГП на основании наличия связи между изжогой и рефлюксами, а также ввиду удовлетворительного ответа на ИПП [3]. Однако, теперь известно, что эндоскопически негативные пациенты с изжогой представляют гетерогенную группу, куда согласно Римским критериям IV входят как пациенты с НЭРБ, так и пациенты с функциональными пищеводными расстройствами, представленными ФИ и ГП как самостоятельными состояниями [4]. (Рисунок 1). Поэтому пациенты с изжогой и нормальной эндоскопией требуют дополнительной дифференциальной диагностики. Так в исследовании Savarino E. et al. было показано, что из 329 пациентов с предполагаемой НЭРБ по клиническим и эндоскопическим данным после проведения рН-импедансометрии 36% были отнесены к группе с ГП, 24% - к группе с ФИ и лишь у 40% пациентов была достоверно диагностирована НЭРБ [5].
Рис. 1. Процентное распределение пациентов с изжогой после проведения эндоскопии и рН-импедансометрии [6]
Дефиниции ФИ и ГП: Римские критерии IV
Согласно последним Римским критериям ФИ представляет собой отдельную нозологию и определяется как чувство жжения за грудиной или боль, рефрактерная к стандартной антисекреторной терапии. Диагноз ФИ может быть установлен при условии исключения ГЭРБ как причины изжоги, отсутствия патологических изменений слизистой пищевода (в том числе эозинофильного эзофагита) и значимых расстройств пищеводной моторики. Симптомы должны наблюдаться как минимум в течение 6 месяцев с наибольшей выраженностью в последние 3 из них c частотой как минимум 2 раза в неделю [7]. В качестве механизма, лежащего в основе развития ФИ, рассматривается висцеральная гиперчувствительность в пищеводе и важной дифференциальной характеристикой является возникновение изжоги вне связи с физиологическими или патологическими рефлюксами. ФИ значительно чаще встречается у женщин среднего возраста. Часто ФИ имеет перекрёст с другими функциональными расстройствами такими, как функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника, а также с ГЭРБ. Кроме того, часто отмечается коморбидность ФИ с психологическими расстройствами [6].
Диагноз ГП также требует исключения патологических изменений слизистой пищевода (в том числе эозинофильного эзофагита) и значимых расстройств пищеводной моторики. Изжога также должна присутствовать как минимум в течение 6 месяцев с наибольшей выраженностью в последние 3 из них c частотой как минимум 2 раза в неделю [7]. В основе ГП лежит гиперчувствительность к физиологическим рефлюксам (кислым, некислым), то есть в отличие от ФИ при ГП имеет место связь симптом-рефлюкс.
Дифференциальная диагностика эндоскопически негативных пациентов с изжогой
ГЭРБ сегодня имеет распространенность 8%-33% по всему миру [8]. Согласно определению Монреальского консенсуса, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений [9]. Выделяют НЭРБ, ЭРБ (эрозивную рефлюксную болезнь), а также осложнённую ГЭРБ в виде развития пищевода Барретта (ПБ) - цилиндроклеточной (железистой) метаплазии [10].
Диагностика ГЭРБ включает в себя клиническую оценку предъявляемых жалоб и анамнеза заболевания, а также данных опросников ГЭРБ, результата теста с ИПП, данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и функциональных методов исследования - рН-импедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения.
Несмотря на то, что международные рекомендации с прагматической точки зрения позволяют начинать терапию ИПП, основываясь на наличии типичных для ГЭРБ жалоб [11], клиническая оценка специалиста и данные опросников ГЭРБ имеют чувствительность около 70% и специфичность около 67%, что недостаточно для точной постановки диагноза [12].
Положительный ответ на приём ИПП в виде купирования изжоги также далеко не всегда является доказательством наличия у пациента ГЭРБ (чувствительность 71%, специфичность 44%) и не позволяет достоверно дифференцировать ГЭРБ, ГП и ФИ, поскольку пациенты с ГП и ФИ также могут отвечать позитивно ввиду истинного в случае ГП или плацебо эффекта при ФИ [13]. Однако, использование такого подхода может быть экономически оправданным [11].
Эндоскопическое исследование позволяет с высокой точностью подтвердить диагноз ГЭРБ в случае выявления эрозивного эзофагита, ПБ (с морфологическим подтверждением) или пептической стриктуры пищевода [14]. Однако, в 70% случаев эндоскопическая картина демонстрирует интактность слизистой пищевода или эзофагит класса А и В по Лос-Анджелесской классификации [15], что, согласно консенсусу Порто, требует дальнейшего уточнения наличия предполагаемой ГЭРБ [14]. Это обусловлено необходимостью дифференциальной диагностики НЭРБ, ГП и ФИ, как эндоскопически негативных состояний, протекающих с изжогой. В этом случае незаменимым методом становится рН-импедансометрия.
Суточная рН-импедансометрия представляет собой комбинацию классического рН-исследования, которое выявляет кислые рефлюксы по эпизодам рН<4, и импеданс-исследования, позволяющего выявлять любые по физическим свойствам рефлюксы (жидкие, газовые, смешанные) вне зависимости от рН (в том числе при рН>4), что является её преимуществом перед традиционной рН-метрией. На сегодняшний день рН-импедансометрия - «золотой стандарт» выявления всех типов рефлюксов [14].
Одним из основных показателей рН-импедансометрии является время экспозиции кислоты (%) - процент времени за сутки, в течение которого рН в пищеводе составляет <4. Согласно Лионскому консенсусу, данный параметр считается достоверно нормальным при значении <4% и достоверно патологическим при значении >6%. Все значения, попадающие в интервал 4-6%, являются неубедительными [13]. Время экспозиции кислоты - один из предикторов ответа на лекарственную и хирургическую антирефлюксную терапию. Так показатель >6% будет свидетельствовать за диагноз ГЭРБ и обуславливать лучший ответ на лечение [16]. В том случае, если у пациента с изжогой и нормальной эндоскопией время экспозиции кислоты будет находиться в пределах нормальных значений, следует предполагать альтернативный ГЭРБ диагноз и проводить дальнейшую дифференциальную диагностику между ГП и ФИ на основании дополнительных параметров.
Другим показателем рН-импедансометрии является количество рефлюксов за сутки. Согласно Лионскому консенсусу, достоверно повышенным является суточное количество рефлюксов >80, а в том случае, если их <40 за сутки, это расценивается как физиологическое количество. Несмотря на то, что этот показатель дополнительный, он приобретает актуальность в случаях, когда время экспозиции кислоты составляет 4-6%, то есть попадает в интервал «неубедительных значений» [13].
Важнейшими параметрами рН-импедансометрии на ряду с временем экспозиции кислоты являются индекс симптома (SI, symptom index) и вероятность ассоциации симптома с рефлюксом (SAP, symptom association probability), которые позволяют оценить наличие связи эпизодов изжоги с эпизодами рефлюксов. SI - это процент симптомов одного типа, связанных с рефлюксами, по отношению к общему числу симптомов этого типа, зафиксированных во время исследования. SI считается положительным если его значение составляет не <50%. SAP - это характеристика, которая устанавливает вероятность взаимосвязи симптомов и рефлюксов.
Рис. 2. Классификация параметров рН-импедансометрии у эндоскопически негативных пациентов с изжогой [4]
Считается, что связь между рефлюксами и симптомами установлена, если SAP ?95% [17]. Сочетание позитивного SI и позитивного SAP с большей достоверностью говорит о наличии связи симптомов с рефлюксами [18]. Оба показателя являются независимыми от времени экспозиции кислоты предикторами эффективности антирефлюксного лечения, как лекарственного, так и хирургического [19]. Данные параметры вместе со временем экспозиции кислоты незаменимы для дифференциальной диагностики НЭРБ, ГП и ФИ. (Рисунок 2). Так при выявлении патологической экспозиции кислоты и связи симптомов с рефлюксами у пациентов с изжогой и негативной эндоскопической картиной можно убедительно говорить о НЭРБ. (Рисунок 3). В случае определения нормального времени экспозиции кислоты необходима дифференциация между ГП и ФИ. Если доказано наличие связи между эпизодами изжоги и рефлюксами, можно судить о возможности наличия ГП. (Рисунок 4). Если эпизоды изжоги не имеют убедительной связи с рефлюксами, имеет место ФИ. (Рисунок 5). рефлюксный пищевод изжога эндоскопический
ГЭРБ и функциональные пищеводные расстройства не исключают друг друга, то есть возможен перекрёст ГЭРБ и ФИ, а также ГЭРБ и ГП, что может быть одной из причин неудовлетворительного купирования изжоги на фоне лечения ИПП [7]. В случае рефрактерного течения ГЭРБ целесообразно проводить рН-импедансометрию на фоне приёма антисекреторных препаратов. Тогда в случае перекрёста с ФИ будут выявляться физиологические рефлюксы и отсутствие связи изжоги с ними. При перекрёсте с ГП также будут определяться физиологические рефлюксы, однако, коррелирующие с эпизодами изжоги.