Больные с РГП относятся к группе риска по формированию синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), поэтому, ежедневный мониторинг величины ВБД является обязательным компонентом оценки эффективности проводимого лечения, планирования и/или коррекции тактики лечения. Степень ИАГ тесно связана с выраженностью воспалительных явлений в брюшной полости, тяжестью ПОН, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Исходно, у всех пациентов отмечались высокие показатели ВБД, что являлось дополнительным критерием в пользу полуоткрытого ведения брюшной полости. После стартовой операции в ККБ, медиана значений ВБД составляла 16 (16; 17) мм.рт.ст. (p=0,043), что соответствовало 2-й степени интраабдоминальной гипертензии. В дальнейшем, у пациентов с различными вариантами течения РГП, динамика ВБД имела разнонаправленный характер. В случаях благоприятного исхода, медиана показателей ВБД отличалась динамическим снижением уже после 1-й санации и достигала нормальных величин - 10 (8;10) мм.рт.ст. (p=0,041) к моменту разрешения перитонита (5-я санация). У пациентов с неблагоприятным исходом, напротив, была отмечена стагнация значений на уровне, близком к исходному, на протяжении всего периода наблюдения.
Общеизвестно, что при длительном периоде ведения брюшной полости по методу "открытого живота" возникает проблема демедиализации мышц передней брюшной стенки, сопровождающаяся значительной редукцией объема брюшной полости. Это создает определенные сложности при возникновении необходимости мышечно-фасциального закрытия брюшной полости. В этом случае попытки сопоставления латерализованных краев апоневроза сопряжены с высоким риском возникновения интраабдоминальной гипертензии и угрозой развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС). В этой связи был рассчитан ранговый коэффициент корреляции Спирмена (р), который выявил прямую связь средней силы (р = 0,62 при p = 0,017) между количеством санаций и величиной ВБД.
Действительно, чем длительнее период "open abdomen", тем в больше степень демедиализации мышц передней брюшной стенки и, соответственно, выше ВБД при закрытии лапаростомы. При этом необходимо подчеркнуть, что в нашем исследовании критического повышения ВБД при закрытии брюшной полости не допускалось. У 10,8 % пациентов 1-й группы при закрытии лапаростомы при тестовом сведении краев апоневроза отмечалось увеличение ВБД до 2 степени ИАГ. Это послужило основанием для отказа к наложению первичного фасциально-мышечного шва и формированию послеоперационной вентральной грыжи (p=0,024).
Медиана продолжительности пребывания в стационаре у пациентов с традиционным ведением брюшной полости составила 32 (20;43) суток, из них в реанимационном отделении - 15 (9;22) суток, в хирургическом отделении - 17 (11;21) суток. Летальность в группе с применением традиционной лапаростомии составила 38,1 % (19 из 50).
Таким образом, проведенные исследования показали, что на момент госпитализации в специализированное отделение у всех пациентов имелась клиника тяжелого абдоминального сепсиса, на фоне продолжающегося РГП. При поступлении по неотложным показаниям у всех пациентов была выполнена полноценная санация очага инфекции брюшной полости в сочетании с адекватной комплексной терапией.
При анализе полученных данных исследования пациентов с различным исходом РГП, на фоне проводимых программированных санаций по традиционной методике, обращали на себя внимание следующие закономерности: к моменту 2-й санации (3-я операция в условиях ККБ), соответствующей 4-м суткам курации, регистрировались статистически значимые различия показателей выраженности ПОН (SOFA), клинико-лабораторных дынных и интраабдоминальной ситуации (ИБП) среди пациентов с различным исходом заболевания. Для уточнения закономерности выявленных отличий был проведен ROC-анализ. Полученные результаты позволили выявить пороговые величины для прогнозирования течения заболевания по неблагоприятному сценарию. Установлено, что регистрация на 4-е сутки курации значений выраженности ПОН (SOFA) 10,5 баллов (Sp-83,9 %; Se-88,9 % при p=0,034), показателей лактата 3,1 (Sp-
74,5 %; Se-73,7 % при p=0,045), ЛИИ 5,1 (Sp-71,3 %; Se- 73,7 % при p=0,038), ПКТ 2 (Sp-72,5 %; Se-100 % при p=0,017) и ИБП 15,5 (Sp-83,3 %; Se-72,2 % при p=0,021) сопряжена с высоким риском неблагоприятного течения РГП. Выявленная закономерность обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может использована для прогноза исхода заболевания и принятия решения о необходимости использования более активной хирургической и реаниматологической тактики.
Заключение
Динамический мониторинг состояния больных с интраабдоминальной инфекцией должен включать показатели интегральных шкал, характеризующих тяжесть полиорганных нарушений, а также локальный статус в брюшной полости. Следует учитывать значения биохимических показателей (прокальцитонин, лактат), которые дают возможность оценить тяжесть тканевой гипоксии и выраженность синдрома системной воспалительной реакции. Немаловажное значение имеет определение микробного числа, а также величины внутрибрюшного давления. Такой комплексный подход к мониторингу состояния пациентов дает возможность получения объективной диагностической информации о направлении развития ключевых патогенетических механизмов, определяющих исход перитонита. Критическая точка оценки параметров - 4 сутки наблюдения (2 санирующая операция). Выявленные при ROC-анализе прогностические критерии у выживших больных были ниже пороговых значений, что подтверждало эффективность применяющихся методов лечения. В то же время, у пациентов с неблагоприятным исходом, значения этих показателей превышали пороговые, что свидетельствовало о неэффективности проводимого лечения.
Таким образом, можно предположить, что при выполнении 2-й санирующей операции повышение прогностических критериев выше пороговых величин позволяет не только прогнозировать исход заболевания, но планировать необходимость изменения лечебной тактики с точки зрения активизации хирургических и реаниматологических мероприятий.
Литература / References
1. Власов АП, Трофимов ВА, Григорьева ТИ. Энтеральный дистресс-синдром в хирургии: понятие, патогенез, диагностика. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 48-53. [Vlasov AP, Trofimov VA, Grigorieva TI. Enterai distress syndrome in surgery: dйfinition, pathogenesis, diagnosis. Journal Surgery named after N. I. Pirogov. 2016;(11):48-53. (In Russian)]. DOI: 10.17116/hirurgia20161148-53
2. Черданцев ДВ, Первова ОВ, Дятлов ВЮ. Современные возможности санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2013;(10):32-37. [Cherdantsev DV, Pervova OV, Dyatlov VY. Modern opportunities of abdominal sanation during the generalized purulent peritonitis. Journal Surgery named after N. I. Pirogov. 2013;(10):32- 37. (In Russian)]
3. Дябкин ЕВ, Винник ЮС. Факторно-этиологический анализ заболеваемости перитонитом. Научное обозрение. 2015;(22):75-77. [Dyabkin EV, Vinnik YS. Factor-etiological analysis of peritonitis rate. Science Review. 2015;(22):75-77. (In Russian)]
4. Sartelli M, Abu-Zidan F, Ansaloni L. The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery 2015;(10):35-39. DOI: 10.1186/s13017-015-0032-7
5. Гельфанд БР, Проценко ДН, Подачин ПВ. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных. Инфекции в хирургии. 2007;(3):20-29. [Gelfand BR, Procenko DN, Podachin PV Intraabdominal hypertension syndrome in surgical patients. Infections in surgery. 2007;(3):20-29. (In Russian)]
6. Здзитовецкий ДЭ, Борисов РН, Бердников ДС. Динамика системного воспаления при этапном хирургическом лечении больных распространённым гнойным перитонитом в зависимости от способа временного закрытия брюшной полости. Вестник новых медицинских технологий. 2012;(3):67-71. [Zdzitowiecki DE, Borisov RN, Berdnikov DS. Dynamics of systemic inflammation with terminal surgical treatment of patients with advanced purulent peritonitis, depending on the method of temporary closure of the abdominal cavity. Journal of New Medical Technologies. 2012;(3):67-71. (In Russian)]
7. Nagy KK, Fildes JJ, Mahr C. Experience with three prosthetic materials in temporary abdominal wall closure. The American Journal of Surgery. 1996;(5):331-35.
8. Mimatsu K, Oida T, Kanou H. Open abdomen management after massive bowel resection for superior mesenteric arterial occlusion. Surgery Today. 2006;(3):241-44.
9. Roberts DJ, Zygun DA, Grendar J, Ball CG, Robertson HL, Ouellet JF, Cheatham ML, Kirkpatrick AW. Negative-pressure wound therapy for critically ill adults with open abdominal wounds: a systematic review. The Journal Of Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):629- 39. DOI: 10.1097/TA.0b013e31825c130e
10. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, Waele JD. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Medicine. 2013;(7):1190-196. DOI: 10.1007/s00134-013-2906-z
11. Pliakos I, Papavramidis TS, Michalopoulos N. The value of vacuum-assisted closure in septic patients treated with laparostomy. The American Journal of Surgery. 2012; (78):957-61.
12. Черданцев ДВ, Первова ОВ, Шапкина ВА, Дятлов ВЮ, Трофимович ЮГ, Борисов АГ, Беленюк ВД, Гвоздев ИИ, Амельченко АА, Анохина АР. Концепция комплексного подхода в ведение пациентов с тяжелыми формами распространенного гнойного перитонита. Международный. журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;12(3):498-503. [Cherdantsev DV,
Pervova OV, Shapkina VA, Dyatlov VY, Trofimovich YG, Borisov AG, Belenyuk VD, Gvozdev II, Amelchenko AA, Anok-china AR. The concept of integrated approach in management of patients with heavy forms of disposed purity peritonitis. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2016;12(3):498-503. (In Russian)]
13. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, Kozar RA, Moore FA. Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma patients with open abdomens. The American Journal of Surgery. 2001;182(6):630-638.
14. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N. Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. International Journal of Surgery. 2014;(12):1105-1114. DOI: 10.1016/j.ijsu.2014.08.396
15. Willms A. Management of the open abdomen using vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. Langenbecks Archives of Surgery. 2015;(400);1-95. DOI: 10.1007/s00423-014-1240-4.