Статья: Интраабдоминальная инфекция: принципы клинического и лабораторного мониторинга

Медианы динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) характеризовалась статистически значимым повышением этого показателя в первые сутки послеоперационного периода с 6,65 (4,8;8,7) до 8,3 (5,2;9,5) баллов ^=0,044), что подтверждало стрессовое воздействие операционной и анестезиологической травмы при хирургическом вмешательстве. В дальнейшем регистрировалось статистически значимое снижение уровня ЛИИ, в среднем, на 20 % с нормализацией показателя на 21-е сутки курации.

В случаях летального исхода, происходило прогрессивное увеличение уровня лактата на протяжении всего периода наблюдения. Синхронно отмечалось нарастание клиники полиорганной недостаточности, что подтверждало значимость оценки концентрации лактата крови в диагностике и прогнозе неблагоприятного исхода заболевания.

При поступлении, у всех пациентов уровень С-ре- активного белка значительно превышал нормальные значения. В динамике, происходило его стабильное снижение ^=0,032). Минимальная медиана 10 (8;14) мг/л была зарегистрирована на 21-е сутки наблюдения (табл. 2).

Следует отметить, что у пациентов с благоприятным исходом, начиная уже с 1-х суток послеоперационного периода, происходило статистически значимое снижение уровня СРБ. Умеренно повышенные значения СРБ после купирования перитонита, по всей видимости, связаны с наличием послеоперационных осложнений.

Таблица 2

Динамика изменений уровня С-реактивного белка в зависимости от исхода заболевания

У больных с летальным исходом, концентрация СРБ не опускалась ниже 78 мг/л на протяжении двух недель курации. Сравнивая показатели СРБ у пациентов с различным исходом, отмечается их статистически значимое различие уже с 1-х суток курации (табл. 2). Выявленная взаимосвязь подтверждает высокую информативность показателя СРБ в определении выраженности системной воспалительной реакции.

Как известно, активированные бактериальными эндотоксинами или провоспалительными цитокинами макрофаги являются основными продуцентами про- кальцитонина (ПКТ). Определение ПКТ не является рутинным методом исследования, однако, учитывая тяжесть инфекционного процесса у исследуемых больных, за время наблюдения его определяли не менее 3-х раз, что позволило оценить динамику этого показателя. Так, при поступлении у всех больных отмечалось повышение уровня ПКТ более 0,5 нг/мл, из них у 48,1 % отмечалось повышение более 2,0 нг/мл, у 43,9 % более 10 нг/мл. В динамике на 1 сутки после операции показатели ПКТ так же оставались высокими и превышали 2 нг/л у 98,8 % пациентов. На 4-е сутки курации нормальные значений ПКТ регистрировались лишь у 2,8 % пациентов, у 46,1 % пациентов этот показатель превышал 2 нг/мл, что свидетельствовало о продолжении инфекционно-воспалительного процесса. Нормальный уровень ПКТ был отмечен у 15,8 % пациентов на 7-е сутки курации, у 30,3 % пациентов - на 14-е сутки. Причем у всех этих больных исход заболевания был благоприятным. При неблагоприятном течении заболевания, у 83,6 % и 70,2 % пациентов на 7-е и 14-е сутки курации, соответственно, значения ПКТ были выше нормы, что можно рассматривать, как неблагоприятный прогностический признак (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня ПКТ среди пациентов с РГП

Примечание: р - статистическая значимость различий на момент поступления и в первые сутки; р - статистическая значимость различий на первые и четвертые сутки; р - статистическая значимость различий на первые и седьмые сутки; р 47 - статистическая значимость различий на четвертые и седьмые сутки; р - статистическая значимость различий на седьмые и четырнадцатые сутки; р 4 21 - статистическая значимость различий на четырнадцатые и двадцать первые сутки.

Медиана количества санирующих операций на одного больного в условиях специализированного отделения, у пациентов с применением традиционной лапаростомии составила 5,5 (4;6) операций, при этом следует отметить, что максимальное количество операционных вмешательств, выполненных выжившим пациентам, составляло 6, а у пациентов с неблагоприятным исходом достигло 10 операций. Коэффициент операций среди выживших пациентов составил 4,3 операции, среди больных с летальным исходом этот показатель превышал значения в 1,5 раза и был равен

6,5 санациям. Такие результаты позволяют сделать вывод, что увеличение количества проводимых санационных вмешательств является плохим прогностическим признаком в отношении исхода РГП.

Контроль за состоянием брюшной полости осуществляли с помощью динамической оценки ИБП при каждой санирующей операции. При анализе динамики изменения ИБП, статистически значимое снижение этого показателя, в сравнении с исходным, наблюдалось лишь на 2-ю санацию (р=0,047). При проведении 3-й санации отмечалась тенденция к возрастанию этого показателя (р=0,058), однако в последующем отмечалось снижение индекса с его нормализацией на 5-й санации (табл. 4). Интерес вызывает тот факт, что к 6-й санации вновь регистрировалось возрастание значений ИБП до 15 баллов (р=0,058) и в последующем несмотря на санацию первичного очага инфекции, уровень локальных воспалительных изменений оставался высоким, составляя 16,5 баллов (табл. 4).

При дифференциальной оценке показателей ИБП в зависимости от исхода, были отмечены следующие закономерности: у выживших пациентов регистрировалось статистически значимое уменьшение выраженности воспалительного процесса брюшной полости к моменту 2-й санации (р=0,048) (табл. 4). К моменту выполнения 3-й санации у пациентов с благоприятным исходом отмечалась тенденция к увеличению ИБП, однако на 4-й санации значения ИБП были близки к нормальным, а купирование явлений воспаления брюшной полости, с соответствующим ИБП равным 9 баллам и закрытием брюшной полости (табл. 4).

При летальном исходе заболевания статистически значимых изменений состояния брюшной полости на фоне проведения этапных санаций не отмечалось. ИБП колебался на уровне, характеризующем выраженные явления воспаления брюшины и составлял 16,5-17 баллов (табл. 4). Такие показатели свидетельствовали о недостаточной эффективности хирургического лечения у этих больных.

Таблица 4

Примечание: р 1 - статистическая значимость различий внутри группы; р 2 - статистическая значимость различий между группами; рп - статистическая значимость различий в зависимости от суток курации.

Таким образом, можно предположить, что состояние брюшной полости к моменту выполнения 2-й программированной санации с наложением традиционной лапаростомы (4-е сутки лечения) является прогностически значимой, так как свидетельствует об эффективности или неэффективности проводимого хирургического лечения.

При бактериологическом исследовании микробного экссудата, при стартовой операции в ККБ у большинства пациентов первой группы (52,7 %) микробное число было равно 108 МТ, что свидетельствовало о высокой контаминации брюшной полости. При первой санирующей операции по программе было отмечено явное уменьшение количества микробных тел: у 42,4 % пациентов - до 107МТ, у 24,6 % пациентов - до <105 МТ (р=0,031). При этом, у 26 % больных на фоне снижения микробной контаминации было отмечено убедительное купирование воспалительных явлений брюшной полости, что позволило выполнить закрытие лапаростомы. У 8,3 % пациентов к моменту выполнения 1-й программируемой санации, количество микробных тел в экссудате составляло 109, из них у

2,5 % пациентов в эти сроки заболевание завершилось летальным исходом. При выполнении 2-й программированной операции в 22,2 % случаев наблюдалось снижении микробного числа до уровня <105, что в совокупности с регрессом основных проявлений РГП послужило причиной к завершению санирующий операций и закрытию брюшной полости (р=0,045). Однако, у 77,3 % пациентов, на фоне традиционного ведения брюшной полости, к моменту 2-й санации сохранялись повышенное микробное число в экссудате (>106 микробных тел), среди которых у 27,8 % пациентов микробное число составляло 108 микробных тел, а у 2,7 % - 109 микробных тел, при этом летальный исход зафиксирован у 8,2 % пациентов.

По четыре операции (3-я санация) было выполнено 48,2 % больных, из них у 37,5 % (9 пациентов) микробная обсемененность брюшной полости составила 107МТ, у 16,7 % (4 пациента) - 108МТ. При этом неблагоприятный исход заболевания имел место у 18,3 % (р=0,013). У 8,1 % пациентов - микробное число не превышало 105 МТ, что послужило основанием для закрытия брюшной полости у 6,7 % пациентов (р=0,023).

При выполнении 4-й программированной санирующей операции, у 50,5 % пациентов с продолжающимся перитонитом, количество микробных тел составляло 106 МТ, а у 33,3 % пациентов - 107 МТ, из них у 2,1% заболевание завершилось летальным исходом. У 16,7 % пациентов к 4-й санации количество микробных тел в экссудате брюшной полости было <105, лапаростома у этих пациентов была закрыта (р=0,037). При выполнении 5-й программируемой санации (6 операция в ККБ) у 5-ти пациентов явления перитонита были купированы, что подтверждалось медианой значений ИБП - 9,2 (8;10) баллов и результатами бактериологического исследования (105, 106 МТ) (р=0,027). У одного пациента, умершего после проведения 6-ти операций, с учетом стартовой операции в условиях специализированного отделения, степень микробной контаминации перитонеального экссудата составляла 108 МТ. У пациентов, перенесших семь и более операций, отмечался длительно некупирую- щийся перитонит, что сопровождалось высокой степенью контаминации брюшной полости (микробное число не опускалось ниже 107МТ) и увеличением значений ИБП (16,5 баллов), что не позволяло выполнить закрытие брюшной полости (р=0,055).

Анализируя результаты бактериологического исследования перитонеального экссудата, можно сделать вывод, что 2-я санирующая операция является определяющей с точки зрения прогноза заболевания и оценки эффективности проводимого лечения (р=0,014).

Продолжающийся перитонит, требующий выполнения большего количества операций, характеризуется высокой частотой локальных и системных осложнений, таких как стрессовые перфорации полых органов, абсцессы брюшной полости, которые усугубляют течение патологического процесса в брюшной полости и поддерживают высокую степень инфици- рованности брюшной полости. Это создает необходимость продолжительного лечения больных по технологии открытого живота.

Анализ осложнений показал, что интраабдоми- нальные осложнения встречались в 94±3,4 % случаев (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика осложнений у пациентов обеих групп (n=50)

Течение РГП осложнялось абсцессами брюшной полости в 92±3,8 % случаев, стрессовыми перфорациями и свищами - в 70±6,5 %. На долю осложнений со стороны передней брюшной стенки (ПБС) пришлось 70±6,4 % осложнений, наиболее часто встречались нагноения лапаротомной раны - у 68±6,6 % больных, кровотечения из ПБС осложняли течение перитонита в 8±3,8 % случаев.

При анализе экстраабдоминальных осложнений, следует отметить, что абдоминальный сепсис и СПОН регистрировались у всех пациентов при поступлении (SOFA - 12 (10;13) баллов, SAPS-II - 21 (18;23) балл). Поэтому, оценку экстраабдоминальных осложнений осуществляли с точки зрения прогрессирования явлений СПОН и развития септического шока. Септический шок регистрировался у 30±6,5 % пациентов, что во всех случаях послужило причиной летального исхода. Пневмония была зарегистрирована у 22±5,8 % пациентов, плеврит - у 54±7 %. У 1-го пациента, течение послеоперационного периода осложнилось ТЭЛА, что и стало причиной летального исхода.