Статья: Интраабдоминальная инфекция: принципы клинического и лабораторного мониторинга

Интраабдоминальная инфекция: принципы клинического и лабораторного мониторинга

О.В. Первова,

Д.В. Черданцев,

В.А. Шапкина,

Ю.Г. Трофимович,

И.А. Шадеров,

Е.О. Журбенко,

А.Н. Наркевич

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Аннотация

Цель исследования. Оценка состояния больных распространенным гнойным перитонитом и прогнозирование исхода заболевания.

Материал и методы. В исследование вошло 50 больных распространенным гнойным перитонитом. Которые были эвакуированы из лечебных учреждений первичного звена после выполнения хирургической санации очага внутрибрюшной инфекции. Оценка тяжести состояния проводилась с использованием современных шкал SAPS-II и SOFA. Из лабораторных показателей в панель исследования включены лейкоцитарный индекс интоксикации, С-реактивный белок, прокальцитонин и лактат. Дополнительно оценивалась микробное число в перитонеальном экссудате и величина внутрибрюшного давления.

Результаты. Изучение динамики указанных показателей с использованием современных методов статистической обработки позволило определить пороговые значения указанных параметров и критические сроки, когда на основе комплексной оценки диагностических данных требуется принятие решения об изменении хирургической тактики и протокола интенсивной терапии. гнойный перитонит хирургический

Заключение. Можно предположить, что при выполнении 2-й санирующей операции повышение прогностических критериев выше пороговых величин позволяет не только прогнозировать исход заболевания, но планировать необходимость изменения лечебной тактики с точки зрения активизации хирургических и реаниматологических мероприятий.

Ключевые слова: хирургия, распространенный гнойный перитонит, абдоминальный сепсис, интраабдоминальная инфекция, лапаростомия, открытый живот, абдоминальный компартмент синдром.

INTRAABDOMINAL INFECTION: THE PRINCIPLES OF CLINICAL AND LABORATORY MONITORING

O. V. Pervova, D. V. Cherdantsev, V. A. Shapkina, Yu. G. Trofimovich, I. A. Shaderov, E. O. Zhurbenko, A. N. Narkevich Professor V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

The aim of the research. Assessment of patients condition with widespread purulent peritonitis and predicting the outcome of the disease.

Material and methods. The study included 50 patients with widespread purulent peritonitis. who were evacuated from primary care facilities after performing a surgical sanation of the focus of intra-abdominal infection. Assessment of the condition severity was carried out using modern scales SAPS-II u SOFA. From the laboratory indicators, the leukocyte intoxication index, C-reactive protein, procalcitonin and lactate were included in the study panel. Additionally, the microbial number in peritoneal exudate and the value of intra-abdominal pressure were evaluated.

Results. Studying the dynamics of these indicators using modern methods of statistical processing allowed us to determine the threshold values of these parameters and the critical periods when, based on a comprehensive assessment of diagnostic data, a decision is required to change the surgical tactics and the protocol of intensive therapy.

Conclusion. It can be assumed that when performing the 2nd sanitizing operation, increasing the predictive criteria above the threshold values allows not only to predict the outcome of the disease, but also to plan the need for changing the therapeutic tactics in terms of activating surgical and intensive care measures. Key words: surgery, widespread purulent peritonitis, abdominal sepsis, intra-abdominal infection, laparostomy, open abdomen, abdominal compartment syndrome.

Введение

Распространенный гнойный перитонит (РГП) осложняет течение заболеваний органов брюшной полости в 15-25 % случаев, оставаясь одним из самых грозных осложнений в абдоминальной хирургии [1, 2]. Число случаев перитонита на протяжении последних лет имеет тенденцию к увеличению, а показатели летальности остаются неутешительными и варьируют, по данным отечественных и зарубежных хирургов, от 30 % до 70 % [3, 4]. Развитие у пациентов с РГП абдоминального сепсиса и септического шока, увеличивает этот показатель до 60-80% [5].

Важное значение с точки зрения прогнозирования исхода перитонита и выбора тактики лечения имеет стратификация тяжести заболевания. Оценку тяжести состояния больного проводят по общепризнанным шкалам: SAPS I-II, АРАСНЕ II [5, 6]. Для определения выраженности полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий в динамике наиболее распространенными используют шкалы SOFA, MODS. Стратификацию тяжести локального поражения брюшной полости проводят с помощью Мангеймского индекса перитонита (МИП) [5, 6]. Кроме того, при планировании хирургической стратегии, широкое применение получили такие шкалы, как прогностический индекс релапаротомий (ПИР) и индекс брюшной полости (ИБП) [7-9].

Представляет интерес оценка динамики изменений биохимических показателей - С-реактивного белка, прокальцитонита, лактата крови. Во многих исследованиях убедительно показана диагностическая значимость исследования уровня острофазных белков (прокальцитонин и С-реактивный белок) в определении активности системного воспалительного ответа [4, 10, 11].

Известно, что степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при перитоните во многом определяет тяжесть состояния и прогноз, являясь, с одной стороны, следствием патологического процесса брюшной полости, а с другой - пусковым механизмом развития полиорганной недостаточности. Внедрение в клиническую практику открытого метода ведения брюшной полости определило интерес исследователей в отношении поиска принципов объективной динамической оценки течения как локального, так и системного воспалительного процесса [12, 13]. Особенно актуально решение этой проблемы для пациентов с продолжающимся перитонитом после проведения нескольких санирующих операций. Именно такие клинические случаи сопряжены с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений перитонита [7, 10, 14].

Системный мониторинг с анализом динамики параметров у больных с РГП является важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, так как от своевременности и обоснованности принимаемых клинических решений зависит жизнь пациента [14]. Вместе с тем, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о том, какие шкалы, биохимические параметры позволяют получить наиболее объективную информацию о состоянии больного [15].

Материал и методы

Для определения показателей, которые дают возможность объективизировать тяжесть состояния больного перитонитом, было обследовано 50 больных с РГП, которых лечили в режиме санационных релапаротомий "по программе" в условиях Красноярского краевого гнойно-септического центра. Все больные были доставлены санитарной авиацией после выполнения первичного вмешательства в лечебных учреждениях первичного звена. Сроки доставки в специализированный стационар составляли от 24 до 48 часов с момента выполнения первичной операции. Критерии включения в исследование: пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 80 лет; нозологическая форма по МКБ 10 К 65.0 (перитонит острый), как осложнение перфорации полых органов брюшной полости воспалительной, травматической или ятрогенной этиологии; клиническая форма: распространенный гнойный, фибринозно-гнойный; исходная тяжесть по шкале SOFA более 10 баллов. Критерии исключения: ВИЧ-инфекция; туберкулез; беременность; злокачественная опухоль любой локализации 4 ст; хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации; мезентериальный тромбоз; панкреонекроз; отказ пациента от участия в исследовании; повторная санирующая операция, выполненная в условиях лечебного учреждения первичного звена. Пациенты были разделены на 2 группы по исходу лечения: 1 группа - благоприятный исход, 2 группа - летальный исход.

Тяжесть состояния больных определяли в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции, с использованием критериев R. Bone (1991), а также интегральных шкал SAPS-II (Simplified Acute Physiology Score) и SOFA (Sepsis-related Organ Failure). Интраопераци- онно тяжесть перитонита оценивали по величине индекса брюшной полости по В.С. Савельеву (ИБП) в баллах.

Лабораторные методы исследования включали: развёрнутый анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Из специфических маркёров тяжести течения сепсиса и эндогенной интоксикации определяли уровень прокальцитонина (ПКТ) и С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Оценка основных показателей производилась исходно, а также на 1, 4, 7, 14, 21 сутки пребывания больного в гнойно-септическом центре. Во время каждой лапаротомии перед санацией у всех больных производили забор экссудата из брюшной полости на микробиологическое исследование. Определяли микробное число. Величину внутрибрюшного давления (ВБД) оценивали, руководствуясь рекомендациями Всемирного общества по абдоминальному компартмент-синдрому (WSACS). Измерение ВБД проводили непрямым способом в мочевом пузыре с помощью системы UnoMeter TM Abdo-Pressure TM компании Unomedical и стандартным методом Kron через катетер Фоллея.

Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Так как все количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, то они представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей (Ме (P25; P75)). Качественные данные представлены в виде процентов, в таблице 5 рассчитаны ошибки процентов (Р±ОШ%).

Для оценки статистической значимости различий количественных данных между двумя несвязанными группами при статистическом сравнении использовали критерий Манна-Уитни, а между двумя связанными группами - критерий Вилкоксона. Для оценки статистической значимости различий качественных данных при наличии в таблице сопряженности всех абсолютных значений более 10 использовали критерий у 2, при наличии абсолютных значений в таблице сопряженности от 5 до 10 - критерий у 2 с поправкой Йейтса, а при наличии абсолютных значений менее 5 - точный критерий Фишера. Для оценки статистической связи между количественными данными использовали коэффициент корреляции Спирмена (р). Для определения пороговых диагностических значений количественных параметров с наибольшими показателями чувствительности (Se) и специфичности (Sp) использовался ROC-анализ. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Состояние пациентов на момент поступления соответствовало сепсису (медиана шкалы SOFA 12 (10; 13) баллов, медиана шкалы SAPS-II 21 (18;23) балл).

Выраженность ССВР и эндотоксикоза лабораторно выражалась в повышении уровня содержания в крови таких показателей, как С-реактивный белок, лактат, прокальцитонин, а также увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

У всех пациентов уровень С-реактивного белка был повышен, и его медиана составила 58 (38;85) мг/л.

Медиана концентрации лактата крови в первые сутки госпитализации составляла 2,3 (1,7;2,9) ммоль/л, значение ЛИИ достигало 6,65 (4,8;8,7) баллов, уровень прокальцитонина почти у половины больных превышал 10,0 нг/мл. Интраоперационно тяжесть перитонита по шкале МИП соответствовала II степени, медиана 26 (21;28) баллов, а медиана значений ИБП составляла 17 (16;18) баллов. У всех больных исходно регистрировалась интраабдоминальная гипертензия, соответствующая II степени.

В 1-е сутки наблюдения после операции в условиях гнойно-септического центра Краевой клинической больницы отмечалась тенденция к повышению медианы показателя SOFA, в сравнении с исходным значением, с 12 (10;13) до 16,5 (14;18) баллов (р=0,046). Это подтверждает стрессовое воздействие операционной и анестезиологической травмы. При дальнейшем анализе статистически значимое снижение медианы этого показателя наблюдалось лишь на 7-е сутки наблюдения и составляло 7,0 (4; 10) баллов (p=0,043). Нормализация значений SOFA у выживших больных происходила на 14-е сутки курации (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей SOFA

Отмеченная закономерность, на наш взгляд, была обусловлена, тем, что на первом этапе исследования динамика изменений показателей оценивалась вне зависимости от исхода перитонита. Дифференцированный анализ в зависимости от исхода заболевания позволил выявить тренды, которые существенно отличались от результатов оценки выборки в целом. При дифференцированной оценке медианы показателей SOFA у пациентов с благоприятным исходом, наблюдалось незначительное повышение значений в первые сутки после операции с 11,5 (8;15) до 12,5 (9;18), с последующим их снижением до нормальных величин - 3,5 (0;9) на 7-е сутки курации. Среди пациентов с летальным исходом, напротив, в первую неделю происходило градиентное увеличение значений шкалы SOFA, а начиная с 7-х суток лечения наблюдалась стагнация показателя на уровне 17,5 баллов. Следует отметить, что статистически значимые различия показателя SOFA среди пациентов с различным исходом регистрировались с четвёртых суток наблюдения (табл. 1).

При оценке медианы концентрации лактата крови после первой операции в условиях специализированного отделения наблюдалась тенденция к увеличению этого показателя с 2,3 (1,7;2,8) ммоль/л до 3,2 (2,9;4,1) ммоль/л, в дальнейшем, на протяжении первой недели уровень лактата крови колебался незначительно. На 14-е сутки исследования происходило статистически значимое снижение медианы концентрации показателя до 1,6 (0,9;3,9) (p=0,047), с нормализацией уровня лактата на 21-е сутки наблюдения.

При дифференцированной оценке медианы динамики изменений уровня лактата оказалось, что у пациентов с благоприятным исходом происходило его увеличение до 3,1 (2,7; 3,5) ммоль/л, с последующим стойким регрессом, достигающим нормальных значений на 14 сутки наблюдения. Обращает на себя внимание факт, что статистически значимые различия между показателями лактата среди выживших и умерших пациентов отмечались на 4-е сутки курации, динамика изменений показателя повторяла закономерности, зафиксированные в отношении колебаний величины баллов по шкале SOFA (p=0,022).