Материал: Игнатенко

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Пропедевтика внутренней медицины

10.11. Нарушения гемодинамики при пороках сердца

Порок сердца	Гемодинамические	Результат
Порок сердца	расстройства	нарушений гемодинамики
	расстройства	нарушений гемодинамики

Митральная	В результате неполного	Происходит дилатация левого
недостаточность	прикрытия створок митрального	желудочка, его
(недостаточность	клапана в период систолы левого	эксцентрическая
митрального или	желудочка кровь из его полости	гипертрофия. При ослаблении
двухстворчатого	перемещается как в аорту, так и	левого желудочка возрастает
клапана)	через оставшееся незакрытым	давление в легочных венах,
	митральное отверстие в левое	рефлекторно спазмируются
	предсердие (при этом левое	артериолы малого круга
	предсердие одновременно	(“защитный” рефлекс
	наполняется обычным	Китаева), растет давление в
	количеством крови из легочных	легочной артерии,
	вен). В период диастолы этот	усиливается нагрузка на
	увеличенный объем крови из	правый желудочек
	предсердия перемещается в
	левый желудочек
Митральный	Во время диастолы левого	Повышение давления в
стеноз (стеноз	желудочка кровь из левого	переполненном левом
левого атрио-	предсердия проходит через	предсердии вызывает
вентрикулярного	суженное атрио-вентрикулярное	дилатацию его полости и
отверстия)	отверстие. В результате кровь не	гипертрофию миокарда.
	успевает переместиться и в	Возрастает давление в
	предсердии остается некоторое	легочных венах, рефлекторно
	ее количество, дополняемое	спазмируются артериолы
	притоком из легочных вен	малого круга (“защитный”
		рефлекс Китаева), растет
		давление в легочной артерии,
		усиливается нагрузка на
		правый желудочек, что
		вызывает его дилатацию и
		гипертрофию миокарда
Аортальная	Во время диастолы левого	Усиленная работа левого
недостаточность	желудочка кровь в его полость	желудочка приводит к
(недостаточность	поступает не только из левого	гипертрофии его миокарда, а
аортального	предсердия, но и из аорты за счет	увеличение диастолического
клапана)	обратного кровотока через	объема крови вызывает
	оставшийся незакрытым	дилатацию полости
	аортальный клапан. Во время
	систолы левый желудочек с

391

Пропедевтика внутренней медицины

	большей силой выбрасывает
	кровь в аорту
Аортальный стеноз	Во время систолы левый	Усиленная работа левого
(стеноз устья	желудочек опорожняется через	желудочка вызывает
аорты)	суженное отверстие, поэтому вся	гипертрофию его миокарда, а
	кровь не успевает пройти в аорту	увеличение систолического
	и желудочек переполняется	объема - дилатацию полости
	кровью, повышается в нем
	давление
Трикуспидальная	В результате неполного	Происходит дилатация
недостаточность	прикрытия створок	правого желудочка, его
(недостаточность	трехстворчатого клапана в	эксцентрическая
трикуспидального	период систолы правого	гипертрофия. При ослаблении
или	желудочка кровь из его полости	правого желудочка возрастает
трехстворчатого	перемещается как в легочную	давление в правом
клапана)	артерию, так и через оставшееся	предсердии и полых венах,
	незакрытым правое атрио-	развивается венозный застой в
	вентрикулярное отверстие в	большом круге
	правое предсердие (при этом	кровообращения
	правое предсердие одновременно
	наполняется обычным
	количеством крови из полых
	вен). В период диастолы этот
	увеличенный объем крови из
	предсердия перемещается в
	правый желудочек
Трикуспидальный	Во время диастолы правого	Повышение давления в
стеноз (стеноз	желудочка кровь из правого	переполненном правом
правого атрио-	предсердия проходит через	предсердии вызывает
вентрикулярного	суженное атрио-вентрикулярное	дилатацию его полости и
отверстия)	отверстие. В результате кровь не	гипертрофию миокарда.
	успевает переместиться и в	Возрастает давление в полых
	предсердии остается некоторое	венах, развивается венозный
	ее количество, дополняемое	застой в большом круге
	притоком из полых вен	кровообращения

392

Пропедевтика внутренней медицины

10.12. Критерии диагностики пороков сердца

Митральная недостаточность

Осмотр	Акроцианоз
Верхушечный толчок	Смещен влево и вниз, разлитой, резистентный
Перкуссия сердца	Смещение границ влево, а затем и вверх
Аускультация сердца,	Ослабление I тона, систолический шум, совпадающийс
сосудов	I тоном, проводной влево, акцент II тона над легочной
	артерией
Пульс	Обычный
Артериальное давление	Нормальное
ЭКГ	Гипертрофия левого желудочка, а затем и левого
	предсердия
ЭхоКГ	Расширение левого желудочка и левого предсердия,
	утолщение створок митрального клапана, отсутствие
	смыкания в систолу

	Митральный стеноз

Осмотр	Акроцианоз, “митральный румянец” на щеках
Верхушечный толчок	Не изменен, но часто выявляются сердечный толчок и
	диастолическое “кошачье мурлыканье”
Перкуссия сердца	Смещение границ вверх и вправо
Аускультация сердца,	I тон громкий, хлопающий, щелчок открытия
сосудов	митрального клапана (“ритм перепела”),
	пресистолический или (реже) мезодиастолический
	шум, акцент II тона над легочной артерией
Пульс	Неодинаков на обеих руках (признак Попова-
	Савельева), малый, зачастую нерегулярный (при
	мерцательной аритмии имеется его дефицит)
Артериальное давление	Уменьшение пульсового давления
ЭКГ	Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка
ЭхоКГ	Увеличение левого предсердия, фиброз, кальциноз
	створок митрального клапана, снижение пика А и
	скорости диастолического прикрытия передней
	створки, П-образное движение створок

393

Пропедевтика внутренней медицины

	Аортальная недостаточность

Осмотр	Бледность кожи, “пляска каротид”, пульсация
	периферических артерий, симптомы Мюссе, Мюллера,
	Ландольфи, Дресслера, капиллярный пульс Квинке
	Смещен влево и вниз, высокий, куполообразный
Верхушечный толчок	Смещение границ влево
Перкуссия сердца	Ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой,
Аускультация сердца,	протодиастолический шум (точка Боткина-Эрба),
сосудов	иногда пресистолический шум Флинта (верхушка
	сердца), двойной тон Траубе, двойной шум
	Виноградова-Дюрозье
Пульс	Корригана (высокий, скорый, подскакивающий)
Артериальное давление	Высокое пульсовое давление
ЭКГ	Гипертрофия левого желудочка, часто с признаками
	“относительной” коронарной недостаточности
ЭхоКГ	Трепетание передней створки митрального клапана во
	время диастолы, расширение корня аорты, фиброз и
	кальциноз створок аортального клапана,
	диастолический поток регургитации из аорты в
	желудочек

	Аортальный стеноз

Осмотр	Выраженная бледность кожи
Верхушечный толчок	Смещен влево и вниз, разлитой, высокий и
	резистентный, выявляется систолическое “кошачье
	мурлыканье”
Перкуссия сердца	Смещение границ влево
Аускультация сердца,	Ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой,
сосудов	систолический шум над аортой, проводной на сосуды
	шеи и в межлопаточное пространство
Пульс	Малый и медленный
Артериальное давление	Уменьшение пульсового давления
ЭКГ	Гипертрофия левого желудочка, часто с признаками
	“относительной" коронарной недостаточности
ЭхоКГ	Резкое снижение степени раскрытия аортальных
	створок во время систолы, гипертрофия левого
	желудочка

394

Пропедевтика внутренней медицины

Трикуспидальная недостаточность

Осмотр	Отеки, асцит, синюшно-желтая украшение кожи,
	положительный венный пульс, набухание шейных вен,
	пульсация печени
Верхушечный толчок	Определяется нередко отрицательный сердечный
	толчок (систолическое втяжение грудной клетки)
Перкуссия сердца	Смещение границ вправо
Аускультация сердца,	Ослабление I тона в основания мечевидного отростка,
сосудов	систолический шум, проводной вдоль правого края
	грудины, усиливающийся при задержке дыхания на
	вдохе (проба Риверо-Корвальо) и во время вдоха
	(проба Щербы), ослабление II тона над легочной
	артерией
Пульс	Малый, частый
Артериальное давление	Понижение систолического и диастолического
	артериального давления на фоне повышения венозного
	давления
ЭКГ	Гипертрофия правого желудочка и правого предсердия
ЭхоКГ	Парадоксальное движение межжелудочковой
	перегородки, систолический поток регургитации в
	правом предсердии

395

Смотрите также:

12. Dignity
1949
273
ats_ShPORY
DilnycnaStancija
gista-1
LS_reguliruyuschie_PNS
Primer_modeli_trebovanii
Анализ кредитоспособности ООО 'Фабрика качества'
Анализ международной практики учета и классификации логистических затрат в цепях поставок