Материал: Игнатенко
Пропедевтика внутренней медицины
èПри пальпации поперечноободочной кишки сначала определяют положение большой кривизны желудка одним из способов (см. дальше).
èСлегка согнув в фаланговых суставах, пальцы обеих рук устанавливают на 2-3 см ниже уровня большой кривизны желудка с обеих сторон, латеральнее от срединной линии на 4-5 см.
èПоверхностным движением пальцев сдвигают кожу кверху на 2-3 см, чтобы перед ногтевыми фалангами образовалась складка.
èПользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла.
èНа высоте очередного выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение книзу на 3-4 см, преимущественно мякотью концевых фаланг пальцев. При отсутствии пальпаторного ощущения кишки повторяют попытки скольжения ниже или выше данного уровня.
Пальпация толстой кишки
синдромы поражения кишечника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
раздражение |
|
|
|
|
опухоль |
|
|
органическое |
|
|
копростаз |
|
|||||||||
|
кишечника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сужение |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спазм |
|
|
|
неподвижность |
|
|
растяжение |
|
|
увеличение |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выше сужения |
|
|
в диаметре |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уплотнение |
|
|
|
увеличение |
|
|
|
спазм |
|
|
уплотнение |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
в диаметре |
|
|
ниже сужения |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиленное |
|
|
|
уплотнение |
|
|
усиление |
|
|
бугристость |
||||||||||
|
|
|
урчание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перистальтики |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выше сужения |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бугристость |
|
|
ослабление |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перистальтики |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ниже сужения |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.17. Синдромы поражения кишечника, доступные пальпации.
186
Пропедевтика внутренней медицины
Большая кривизна желудка
способы определения
пальпаторный
по В.П.Образцову
иН.Д.Стражеско перкуторный
перкуторнопальпаторный
по В.П.Образцову
аускультативный
аускультоперкуторный
аускультоаффрикционный
6.18. Способы определения большой кривизны желудка.
Перкуторно-пальпаторный метод по шуму плеска предложен В.П.Образцовым.
Он является наиболее точным способом определения большой кривизны (нижней границы) желудка. Больному натощак предлагается выпить стакан воды. Кисть левой руки врача слегка надавливает на нижнюю часть грудины и мечевидный отросток. Больной делает глубокий вдох и на 1/2 выдоха задерживает дыхание. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга
пальцами правой руки врач по срединной линии наносит короткие удары от подложечной области вниз к пупку (при этом пальцы не отрываются от брюшной стенки !). При сотрясении желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость, возникает громкий шум плеска, исчезающий, как только удары наносятся ниже большой кривизны желудка.
187
Пропедевтика внутренней медицины
6.19. Определение большой кривизны желудка методом перкуторной пальпации (по «шуму плеска В.П.Образцова»).
6.20.Пальпация большой кривизны желудка
èПри пальпации большой кривизны желудка ладонь правой руки укладывается на живот больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2-3 см выше пупка, а слегка согнутый III палец находился на белой линии.
èПоверхностным движением пальцев правой кисти смещается кожа на 2-3 см кверху, образовав складку.
èПользуясь расслаблением мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе») погружают пальцы в брюшную полость, достигнув позвоночника за 2-3 дыхательных цикла.
èНа высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами книзу, прижимая большую кривизну желудка к позвоночнику. Если ощущение соскальзывания со «складки» не получено, прием повторяют, смещая пальцы несколько выше или ниже первоначального уровня.
188
Пропедевтика внутренней медицины
6.21. Определение большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом
èПри определении большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом приемную камеру фонендоскопа (стетоскопа) устанавливают на эпигастральную область, на 2 см справа от срединной линии и на 5-6 см выше пупка.
èУказательным пальцем правой кисти производят горизонтальные потирания (аффрикции) по коже брюшной стенки от белой линии живота влево, перемещаясь сверху вниз на 1 см – до резкого ослабления резонанса звука.
èЗатем определяют расстояние большой кривизны желудка от пупка по уровню резкого ослабления резонанса звука). Положение большой кривизны желудка зависит от его наполнения: чем оно больше, тем выше «уровень».
189
Пропедевтика внутренней медицины
6.2. Интерпретация результатов пальпации кишечника и желудка
Признак |
Трактовка |
|
|
Болезненность с уплотнением и |
Воспалительный процесс в кишке |
повышением резистентности кишки |
|
Ограничение подвижности кишки |
Спайки между кишкой и задней |
|
брюшной стенкой |
|
Опухоль кишки с развитием спаек |
Уменьшение диаметра кишки с ее |
Спазм гладкой мускулатуры кишки |
уплотнением и болезненностью |
|
Увеличение диаметра кишки с мягкой |
Атония кишки |
ее консистенцией |
|
Неоднородная плотность, бугристость |
Застой каловых масс (каловые камни) |
кишки |
Опухоль кишки |
Громкое урчание и плеск |
Переполнение кишки жидким |
|
содержимым (в том числе кровью) и |
|
газами |
Смещение большой кривизны желудка |
Гастроптоз (опущение желудка) |
вниз |
Расширение и атония желудка |
Болезненность желудка |
Язвенная болезнь, гастрит, опухоль |
|
желудка |
Поздний (через 6 часов после еды) шум |
Задержка эвакуации желудочного |
желудочного плеска слева от |
содержимого (стеноз привратника) |
срединной линии |
|
Поздний (через 6 часов после еды) шум |
Расширение желудка |
желудочного плеска справа от |
|
срединной линии |
|
|
|
190