Отморожение— повреждение тканей организма, наступающее под влиянием низкой температуры.
Классификация. В зависимости от глубины повреждения различают 4 степени отморожения: при I степени наблюдают изменения окраски (цианоз, гиперемия), отек, боли.
II степень: образование пузырей, иногда с геморрагическим содержимым, сильные боли, отек. Изредка появление плохо заживающих трещин.
III степень: повреждение всех слоев кожи с образованием поверхностных некрозов, изъязвлений, нарушения подвижности в мелких суставах. В отдельных участках пузыри с геморрагическим пропитыванием.
IV степень: омертвение всех слоев дистальных отделов конечности с постепенным их отторжением в сроки от 4 нед (фаланги пальцев) до нескольких месяцев (стопа). Течение отморожения нередко осложняется присоединением специфической или неспецифической инфекции, вызывающей гангрену, протекающую по влажному типу. Обычные участки поражения — дистальные отделы конечностей, нос, уши, щеки. Повреждение протекает в 2 периода. Первый, до-реактивный, одинаков для всех степеней. Характеризуется болью, онемением конечности, исчезновением подвижности в дистальных отделах, бледностью кожи. Описанная выше клиническая картина с разделением на степени повреждения характерна для второго реактивного периода, наступающего после согревания пострадавшего.
Причины: окружающая температура не обязательно должна быть ниже 0°С. Отморожения наблюдают при 5—7 °С. Способствующими моментами являются высокая влажность, сильный ветер, тесные одежда и обувь, общесоматические заболевания, снижение устойчивости больного к неблагоприятным внешним воздействиям.
Лечение: быстрое согревание пострадавшего и пораженных участков тела, массаж, теплые ванны (37—40 °С). Наложение асептических повязок, УВЧ. Лечение в зависимости от размеров поражения стационарное или амбулаторное.
Фурункул– острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей (сальной железы, подкожной клетчатки).
Этиология – вызывается стафилококком, чаще золотистым, реже – белым.
Локализация – на любых участках кожи, имеющих волосы; наиболее часто на участках, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кистей) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, бедра); не возникает фурункул на коже, лишенной волос (ладони, ладонная поверхность пальцев, подошвы).
Патогенез – изменения в начальной стадии заболевания характеризуются формированием пустулы в устье фолликула. Пустула содержит нейтрофильные лейкоциты, стафилококки и фибрин. В дальнейшем стафилококки опускаются по волосяному фолликулу, вызывают его воспаление, что приводит к образованию
инфильтрата с последующим некрозом окружающих тканей. Вокруг зоны некроза ткань расплавляется и образуется гной. Гнойный экссудат скапливается под эпидермисом, вокруг устья фолликула, а затем, вместе с некротическим стержнем и погибшим волосом выходит наружу. Дефект тканей заполняется грануляциями, затем формируется рубец.
Клиника. Вокруг волоса формируется маленькая пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает зуд и покалывание в области инфильтрата. К концу 1-2-х суток образуется воспалительный инфильтрат, который выступает конусообразно над кожей. Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гной с точкой некроза в центре. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. После выделения гноя отек и инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боли исчезают. Образовавшаяся гнойная рана очищается, выполняется грануляционной тканью и заживает. На месте воспаления остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец.
Фурункул обычно не вызывает значительных изменений в общем состоянии больного, но при некоторых локализациях состояние может быть тяжелым. Боль при фурункуле обычно умеренная, но при локализации в наружном слуховом проходе или в носу –значительная.
Отек при фурункуле обычно небольшой, но при локализации на лице, мошонке –выраженный.
Осложнения фурункула –лимфангит, регионарный лимфаденит, тромбофлебит, тромбоз кавернозного синуса, менингит и энцефалит при фурункулах лица, сепсис, абсцесс, флегмона.
Лечение. В стадию серозного инфильтрата (1-е сутки) возможно абортивное течение при общем и местном воздействии. Общее лечение – антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны внутрь. Местное лечение – обработка кожи над инфильтратом 70% спиртом, 0,5% спиртовым раствором йода, короткий новокаиновый блок с антибиотиками, электрофорез с антисептиками, УВЧ.
В гнойно-некротическую стадию необходимо ускорить процесс отторжения гнойно-некротических тканей – вскрытие и удаление стержня, дренирование раны, повязки с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами.
Фурункул лица лечится стационарно, применяют кератолитические средства – салициловая кислота (присыпка, 10% мазь), дезагреганты, антибактериальные препараты, нельзя выдавливать гной.
Фурункулез – множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках тела, имеющие, как правило, различные сроки развития.
Карбункул– острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков, сальных желез и окружающих их тканей с образованием обширных
некрозов кожи и подкожной клетчатки.
Карбункул чаще бывает одиночным, причины возникновения те же, что и
фурункула. Развитию карбункула способствует истощение, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), высокая вирулентность возбудителя.
Патогенез. В толще кожи и подкожной клетчатки формируется воспалитель-
ный инфильтрат значительного размера, захватывающий несколько фолликулов.
Вследствие расстройства кровообращения формируются участки некроза, сливающиеся в дальнейшем в один общий участок омертвения, могущий распространяться и на подлежащую фасцию и мышцы. Вокруг некротического участка развивается нагноение, некротические ткани подвергаются частичному расплавлению и постепенному отторжению. Гной через множественные отверстия в коже выделяется на ее поверхность. После отторжения некротических масс рана выполняется грануляционной тканью и формируется грубый массивный рубец.
Клиника. В начале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с по-
верхностной пустулой, который быстро увеличивается. Отмечается напряжение
тканей, возникает резкая болезненность при пальпации, распирающая, рвущая.
Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна.
Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито», «соты»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. В дальней-
шем отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгающиеся некротические ткани.
Для карбункула характерны выраженные общие явления. Часто температура
повышается до 40˚ С, отмечается значительная интоксикация (тошнота, рвота, по-
теря аппетита, сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания).
После выделения гноя и отторжения мертвых тканей общие проявления бы-
стро уменьшаются, по мере очищения рана выполняется грануляциями и заживает.
Лечение.
В стадии воспалительного инфильтрата проводится интенсивная консерва-
тивная терапия: парентерально – антимикробные препараты, дезинтоксикационная терапия, местно вокруг инфильтрата введение антибиотиков, УВЧ, повязки с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, раствором димексида (20-30%), спиртовым раствором хлороксидина (0,5%).
При неэффективности консервативной терапии, когда процесс переходит в
гнойно-некротическую стадию, показано оперативное лечение. Оптимальное
обезболивание – внутривенный наркоз. Разрез – крестообразный, проходящий че-
рез середину очага на всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Некротизи-
рованные участки тканей и участки ткани, пропитанные гноем, иссекаются. В ито-
ге образуется значительных размеров раневой дефект. Края дополнительно иссе-
кают, удаляя измененную, некротизированную кожу. Проводят гемостаз. Образо-
вавшуюся полость промывают антисептиком, дренируют и далее лечат по общим
принципам лечения гнойной раны.
Проводят интенсивную общую терапию, применяют дезагреганты. Для отторжения некротических стержней применяют кератолитические средства.
Абсцесс– ограниченное гнойное воспаление, формирующееся вследствие
расплавления тканей и образования пиогенной капсулы.
Этиология – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, бакте-
роиды, микробные ассоциации.
Патогенез – абсцесс в большинстве случаев возникает вследствие экзогенной контаминации. Причины, приводящие к развитию абсцесса:1. Открытые повреждения.2. Инородные тела.3. Инъекции, блокады, пункции.4. Гематомы, серомы.5. Гнойно-воспалительные процессы (сепсис, гематогенный остеомиелит,гнойный лимфаденит, гнойный лимфангит, гнойный тромбофлебит, фурункул, карбункул и др.).
Клиника. Над областью гнойника, как правило, отмечается явная припух-
лость и гиперемия кожи. Однако, при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.Важным признаком абсцесса является симптом флюктуации, симптом зыбления, которые обусловлены наличием жидкости (гноя), заключенной в полость с эластичными –стенками, которая (жидкость) передает толчок в виде волны от одной стенки по всем направлениям. Существенную помощь в диагностике может оказать пункция полости абсцесса толстой иглой.При значительных скоплениях гноя обычно бывает выраженная общая реакция – повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита, изменение состава крови и др.
При хроническом абсцессе признаки острого воспаления могут полностью
отсутствовать.
Лечение. Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательтва, целью которого является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. При абсцессах внутренних органов перспективным методом лечения является интервенционная сонография – пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введение в полость абсцесса антибиотиков или его дренирование под контролем УЗИ.Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомотопографических особенностей. Разрез должен быть широким, гной и
некротические ткани удаляют, полость абсцесса обследуют пльцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры. Полость промывают антисептиком.Полость абсцесса .После вскрытия лечение абсцесса проводится по принципу лечения гнойных ран с учетом фазности течения раневого процесса.
Хорошие результаты дает иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и
наложение первичного шва.
Флегмона – острое разлитое неограниченное воспаление клетчаточных
пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). В отличие от
абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клеточным пространствам.
Этиология – стрептококк, кишечная палочка, протей, бактероиды, микроб-
ные ассоциации.
Патогенез. Контаминация, чаще всего экзогенная, но возможна и эндогенная.
Причины, способствующие развитию флегмоны:
1. Открытые и закрытые повреждения с размозжением тканей, кровоподте-
ками и гематомами.
2. Инъекции, блокады.
3. Умышленное введение некоторых химических веществ (керосин, бензин,
скипидар).
4. Гнойно-воспалительные процессы (сепсис, остеомиелит, тромбофлебит,
абсцесс, карбункул и др.).
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного
фасциальнго футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.
Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей.
В зависимости от локализации выделяют эпифасциальную и субфасциальную
(межмышечную) флегмону.
Клиника. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым
появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой, болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем размягчается. Появляется флюктукация..
Характерно наличие общих явлений, обусловленных интоксикацией – высокая температура тела, головные боли, озноб, общее недомогание, в тяжелых случаях – нарушение сознания, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный, со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов.
Лечение. Всегда проводится в условиях стационара хирургического отделе-
ния. Большинство больных оперируют под наркозом сразу при поступлении. Од-
нако, при тяжелой интоксикации предварительно проводится предопераци-
онная подготовка в течение 2-3 часов.Используют широкое рассечение кожи и подкожной клетчатки несколькими разрезами на всю глубину инфильтрата, при межмышечной флегмоне – широкая фасциотомия .Границы некротических тканей практически не определя-
ются, поэтому производится их частичное иссечение. Затем производится промы-
вание и дренирование флегмоны одним из видов дренажей.Обязательна иммобилизация. Дальнейшее местное лечение – по общепринятым принципам лечения с учетом фазы течения воспалительного процесса.Общее лечение – антимикробная терапия, интенсивная дезинтоксикационная терапия.