Автореферат: Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением у больных с органной патологией

35 (20%) пациентам с острыми язвами на фоне гипо- и нормацидности и высоким риском рецидива кровотечения со 2-3-х суток лечения назначали антиоксидант Цитофлавин в дозе 20,0 мл внутривенно капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы в течение 5 дней. Все 35 пациентов до начала лечения находились в пограничной группе полиорганной недостаточности по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. После курса цитофлавина отмечено снижение баллов по системе APACHE III от 4 до 34 баллов (5,5-25%) у всех пациентов (рис.6).

Рис. 7. Баллы по шкале APACHE III у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения до и после курса Цитофлавина

Выявлена умеренная отрицательная корреляция (r=0,5483, p<0,05) между исходной степенью ПОН и динамикой снижения баллов APACHE III после курса лечения Цитофлавином.

Для изучения антигипоксического действия Цитофлавина на слизистую желудка у пациентов с острыми язвами были изучены показатели микроциркуляции слизистой желудка до и после курса Цитофлавина с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (табл. 4)

Таблица 4. Показатели микроциркуляции слизистой желудка пациентов с острыми язвами до и после курса лечения Цитофлавином

ПМ- показатель микроциркуляции, СКО - среднеквадратичное отклонение, ИЭМ - индекса эффективности микроциркуляции * (p<0,05).

Выявлено достоверное возрастание показателя микроциркуляции (ПМ) и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) у больных с острыми язвами после назначения цитофлавина (p<0,05). Это указывает на повышение регионарного кровотока в желудке после курса лечения.

Результаты лечения пациентов 1 и 2 группы представлены в табл. 5.

Таблица 5. Результаты лечения пациентов с острыми язвами в 1 и 2 группе

*p<0,05 по сравнению с первой группой

Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с острыми язвами, позволило снизить общую летальность с 22,3% до 14,4%, летальность у оперированных больных с 66,7% до 25%, летальность у неоперированных больных с 21,6% до 14,3%. Изменилась и тактики лечения у пациентов с рецидивами кровотечения: применение прогностической оценки риска рецидива кровотечения по классификации Forrest и проведение профилактики рецидива кровотечения позволило избежать повторных рецидивов кровотечения у больных второй группы. 6 (1,5%), больных в 1 группе и 4 (1,1%) второй группы были оперированы по рецидиву кровотечения из острой язвы желудка. Снижение послеоперационной летальность во второй группе в 2,6 раз связано с увеличением хирургической активности при локализации острых язв в зоне «ахиллесовой пяты желудка». Все больные оперированы на первом рецидиве кровотечения из острых язв, не дожидаясь развития ПОН и повторных рецидивов ЖКК.

Результаты лечения пациентов с острыми язвами на фоне органной патологии зависят от тяжести и сроков компенсации ПОН. Мы сравнили результаты лечения пациентов 1 и 2 групп в различных группах прогноза ПОН. Летальности в субкомпенсированой группе прогноза (баллы APACHE III 44-68) отмечено не было. В декомпенсированной группе прогноза (баллы APACHE III 99-121) летальность составила 100% , как в первой, так и во второй группе. Все пациенты умерли в первые трое суток от развития кровотечения из острых язв. Причина смерти - тяжелая полиорганная недостаточность. В пограничной групппе прогноза (баллы APACHE III 69-98) у второй группы пациентов в качестве дополнительного препарата мы использовали цитофлавин, что позволило снизить летальность по сравнению с первой группой с 44% до 20,5%.

Таким образом, применение антиоксиданта цитофлавина приводило к снижению летальности у неоперированных больных с баллами APACHE III>68, за счет более ранней компенсации ПОН.

Выводы

Наиболее частой причиной развития острых язв у 63-69% больных является декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии и полиорганная недостаточность, для адекватной оценки которой необходимо использовать современные бальные системы и шкалы оценки (APАCHE III).

Развитие рецидива кровотечения из острых язв не зависит от способа эндоскопической остановки кровотечения, надо использовать сочетание методов эндоскопического гемостаза во всех случаях, как для остановки, так и для профилактики рецидива кровотечения из острых язв.

У 74,6% пациентов острые язвы развиваются на фоне повышенной секреции желудка, основным направлением лечения в этой группе пациентов является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы.

У 24,4% пациентов острые язвы развиваются на фоне нормальной или пониженной секреции. В лечении данных пациентов необходимо использовать прокинетики, гастропротекторы и антиоксиданты.

Использование лечебно-диагностического алгоритма у больных с кровотечениями из острых язв с учетом характера секреторной активности желудка, риска рецидива кровотечения, компенсации ПОН, локализации язвы позволило снизить летальность в группе больных с острыми язвами в 1,5 раза с 22,3% до 14,4%.

Практические рекомендации

При желудочно-кишечном кровотечении из острых язв необходимо проведение ЭГДС с эндоскопическим гемостазом, оценкой риска рецидива кровотечения и проведением эндоскопической рН-метрии. Классификация J. Forrest может быть использована для оценки риска рецидива кровотечения при острых язвах, у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения из острых язв (F I A,В, F II A,В) и признаками прогрессирования органной недостаточности. Необходимы контрольные ЭГДС на 3,5,7,9 сутки после первичного гемостаза, для эндоскопической профилактики рецидива кровотечения.

При высокой секреторной активности желудка необходимо назначение иньекционных форм ингибиторов протонного насоса в течение 3-5 дней. При нормальной или сниженной секреторной активности желудка - назначение анти-оксидантной терапии, гастропротекторов, прокинетиков.

Профилактика рецидивов кровотечения из острых язв не только в проведении противоязвенной терапии, но и в лечении ПОН и стабилизации состояния больного. Показанием к срочному оперативному лечению острых язв считаем повторные рецидивы ЖКК при локализации острых язв в зоне «сосудистой ахиллесовой пяты желудка» и при хронизации язвенного процесса.

По степени выраженности полиорганной недостаточности и прогнозу летального исхода необходимо выделять 3 группы больных с острыми язвами: субкомпенсированная баллы APACHE III 44-68, прогнозируемая летальности менее 5%, пограничная баллы APACHE III 69-98, прогнозируемая летальность - 50%, декомпенсированная баллы APACHE III 99-121, прогнозируемая летальность - 95-100%.

Применение цитофлавина у больных с высоким риском рецидива кровотечения при баллах >68 по системе APACHE III позволяет снизить степень выраженности ПОН на 4 - 34 балла и ведет к снижению летальности в данной группе прогноза в 2 и более раз.

Список работ по теме диссертации

Мартиросов А.В. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / И.Г. Джитава, В.Г. Пасько, А.В. Мартиросов и др. // Военно-медицинский журнал.- 2010. - № 10 с.67-69

Мартиросов А.В. Особенности диагностики, профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у хирургических больных / И.Г. Джитава, Г.О. Смирнова, А.В. Мартиросов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010. -№4, с.24-29.

Мартиросов А.В. Особенности хирургической тактики при язвенном желудочно-кишечном кровотечений на современном этапе / И.Г. Джитава, Г.О. Смирнова, А.В. Мартиросов // Анналы хирургии.- 2011. - № 5 с. 49-54

Мартиросов А.В. Свободнорадикальные процессы у больных с желудочно-кишечными кровотечениями / Е.В. Силина, В.А. Ступин, А.В. Мартиросов // Хирургия 2011. №12 с.64-70

Список сокращений

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ПОН - полиорганная недостаточность

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ПМ - показатель микроциркуляции

ИПП - ингибитор протонной помпы