Автореферат: Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением у больных с органной патологией

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением у больных с органной патологией

Мартиросов Арам Вачаганович

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Щеголев Александр Андреевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Евсеев Максим Александрович

Ведущая организация: НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится «3» декабря 2012 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « 18 » октября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние десятилетия наблюдается увеличение количества больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, причинами которых являются: наличие органной патологии, экзогенной и эндогенной интоксикации, приемом различных лекарств, алкоголя [Ивашкин В.Т.,2002, Кубышкин В.А.,2002, Arisawa T, 2004]. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы встречаются у 2,8% после операций на сердце и крупных сосудах, у 2/3 больных после обширных операций на органах брюшной полости, у 22% после трансплантации почки [Бокерия Л.А.,2004]. По данным последних лет, острые изъязвления, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии у 50-100% пациентов в ОРИТ [Гельфанд Б.Р.,2005]. Острым язвам уделяется пристальное внимание, еще и потому, что они осложняются желудочно-кишечным кровотечением, возникающим в 50-60% [Гостищев В.К ,2004, Михайлов А.П., 2004, Kantorova I.,2004]. Несмотря на развитие современных методов эндоскопического гемостаза и достигнутые успехи в фармакотерапии язвенной болезни последних лет, летальность при кровотечениях из острых язв достигает 35-80% в зависимости от возраста пациентов и тяжести коморбидных поражений [Курыгин А.А.,2004, Kahn J.M, 2006].

Отечественные хирурги А.А. Курыгин 2004, А.А. Щелогев 1993, О.Н. Асанов 1992, М.П. Королев 1995, А.И. Горбашко 1982 внесли существенный вклад в изучение и разработку вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острых язв и эрозий органов пищеварительного тракта. Однако, до конца не изучены сроки и темпы рубцевания острых язв, не определены критерии оперативного и консервативного лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением, в зависимости от патогенетической причины их возникновения.

Несмотря на различные подходы к хирургической тактике, исходы хирургического лечения острых язв не могут удовлетворить хирургов. Летальность после применения различных способов оперативного вмешательства находится в пределах 24-44% [Курыгин А.А. 1996, Бокерия Л.А. 2004, Михайлов А.А.2004, Bardou M, 2003].

Цель работы: улучшение результатов лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с органной патологией.

Задачи исследования:

Провести ретроспективный анализ причин развития желудочно-кишечных кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Определить степень влияния органной патологии на риск развития желудочно-кишечного кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучить эффективность эндоскопических методов гемостаза в сочетании с медикаментозными методами лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с органной патологией.

Разработать лечебно-диагностический алгоритм дифференцированного подхода к ведению больных с кровотечениями из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от причины их возникновения.

Научная новизна язва желудок кровотечение

На основании данных современных эндоскопических и функциональных методов исследования секреторной функции и кровотока желудка выявлены причины, приводящие к образованию острых язв, что позволяет индивидуализировать лечение и профилактику желудочно-кишечных кровотечений из острых язв у каждого конкретного пациента. Разработаны и изучены эндоскопические критерии риска возникновения и рецидива кровотечения из острых язв, методы и сроки профилактики рецидива кровотечения. С помощью многоканальной внутрижелудочной рН-метрии проведена сравнительная оценка эффективности антисекреторных препаратов в профилактике рецидивов кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучено влияния антигипоксанта цитофлавина на частоту возникновения рецидивных кровотечений из острых язв и их профилактику у больных в группах повышенного риска.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм обследования пациентов с острыми язвами с применением современных методов функциональной диагностики: внутрижелудочной рН-метрии, лазерной допплеровской флоуметрии. Внедрены системы оценки степени выраженности сопутствующих заболеваний и полиорганной недостаточности у больных повышенной группы риска с желудочно-кишечными кровотечениями из острых язвах по шкале комплексной балльной оценки APACHE III. Использование балльных систем позволяет адекватно оценивать тяжесть органной патологии и прогнозировать рецидив кровотечения и летальность при различных вариантах лечения. С учетом комплексной функциональной оценки причин возникновения острых язв, разработан алгоритм лечения и профилактики данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее частой причиной развития острых язв у 63,5%-69% больных является декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии и полиорганная недостаточность, для адекватной оценки которой необходимо использовать современные бальные шкалы оценки.

Использование в алгоритме обследования пациентов с острыми язвами современных эндоскопических методов оценки секреторной функции и кровотока желудка позволяет выявить причины образования острых язв и индивидуализировать лечение пациентов.

У 74,6% пациентов острые язвы возникают на фоне повышенной секреции желудка, основным направлением лечения в этой группе пациентов является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы и 2 хирургического отделения Федерального агентства специального строительства (Спецстрой России) Центральный военный госпиталь ФГБ МУ «Медицинский центр при Спецстрое России», Московская область, город Химки-8.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии № 1 л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: 12-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова 7 июня 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, все из них в журналах, входящих в перечень, утвержденный ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на русском языке на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 11 таблицами. Библиография включает в себя 118 публикаций, из них 57 отечественных и 61 источник зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе представлен анализ результатов лечения 745 пациентов с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, обследованных и пролеченных в клинике госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (клиническая база - городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, главный врач - д.м.н. профессор Тюлькина Е.Е.). У всех пациентов острые язвы манифестировали желудочно-кишечным кровотечением различной степени тяжести.

Исследование выполнялась в 2 этапа: на первом этапе проведен анализ историй болезни 385 пациентов с острыми язвами (группа 1). Оценены причины образования острых язв, разработан алгоритм обследования пациентов и схема лечения и профилактики образования острых язв. На втором этапе обследовано и пролечено, согласно разработанному алгоритму, 360 пациентов с острыми язвами (группа 2).

Группы пациентов на первом и втором этапе исследования были сопоставимы по полу, возрасту характеру сопутствующей патологии и причинам образования острых язв (табл. 1).

Таблица 1. Распределение по полу и возрасту пациентов на 1-м и 2-м этапе исследования.

Возраст пациентов с острыми язвами в обеих группах был от 17 до 94 лет. Средний возраст составил 58,7±18,3 лет в первой группе и 59,3±17,4 во второй. Соотношение мужчин и женщин с острыми язвами составляло 1,6:1 как в первой, так и во второй группе. Мы исключили из анализа пациентов, имеющих язвенный анамнез и пациентов с онкологической патологией. По локализации поражения желудочно-кишечного тракта у 80,8% пациентов первой группы и 79,2% пациентов второй группы острые язвы локализовались в желудке, и в половине случаев носили множественный характер.

По причинам образования острых язв мы разделили пациентов на 3 группы (рис. 1):

Острые язвы, возникшие на фоне декомпенсации сопутствующей патологии и ПОН;

Острые язвы, возникшие в послеоперационном периоде после различных оперативных вмешательств;

Острые язвы, возникшие на фоне применения лекарственных препаратов (НПВС, кортикостероидных гормонов и других);

Рис. 1. Причины развития острых язв

Частота наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составляла всего 17% как в первой, так и во второй группе. Это связано с использованием антисекреторных препаратов для профилактики данного осложнения в группах риска оперируемых больных. У 15% пациентов первой группы и 19% пациентов второй группы острые язвы развились на фоне приема лекарственных препаратов, а наиболее частой причиной развития острых язв - 69% пациентов в первой группе и 63,5% пациентов во второй группе являлась декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии и ПОН. Характер сопутствующей патологии у пациентов с острыми язвами представлен на рис.2.

Рис. 2. Структура сопутствующих заболеваний у пациентов с острыми язвами первой и второй группы

В половине анализируемых случаев 54% больных и 51% больных первой и второй группы соответственно, острые язвы встречались у пациентов с сердечно-сосудистой патологией на фоне мультифокального атеросклероза. У 43 (16%) больных первой и 34 (15%) больных второй группы острые язвы возникли на фоне цереброваскулярной болезни, у 27 (10%) и 29 (13%) больных первой и второй группы острые язвы возникли на фоне сахарного диабета, у 24 (9%) и 26 (11%) пациентов на фоне заболеваний почек с ОПН или ХПН, а у 29 (11%) и 23 (10%) на фоне заболеваний печени, с явлениями печеночной недостаточности.

Алгоритм обследования пациентов с острыми язвами включал: ЭГДС - диагноз острой язвы во всех случаях был установлен во время эндоскопического исследования. Во время исследования оценивалась локализация язвенного дефекта, размеры язвы, её глубина, наличие или отсутствие в момент осмотра активного кровотечения, при активном кровотечение выполнялись эндоскопические методы гемостаза и оценивался риск рецидива кровотечения по классификации D. Forrest (1987 г.). Всего выполнено 2384 эндоскопических исследований у 745 пациентов. Всем пациентам в 1-е сутки от момента поступления в клинику при выполнении ЭГДС проводили скрининговое исследование секреторной функции желудка с помощью эндоскопической внутрижелудочной рН-метрии аппаратом АГМ-03. На 2-3 сутки от момента первой ЭГДС, проводилась стандартная внутрижелудочная рН-метрия или суточный мониторинг рН, аппаратами "Гастроскан-5М", "Гастроскан-24" ЗАО НПП "Исток-Система" г. Фрязино. Измерения микроциркуляторного кровотока желудка проводились на 3-5 сутки во время проведения контрольной ЭГДС с помощью одноканального лазерного доплеровского флоуметра BLF-21 фирмы «Transonic System Inc» (США). Для объективной интегральной оценки тяжести состояния больных в первые сутки от возникновения кровотечения использовали бальную систему APACHE III Acute Physiological and Chronic Health Estimation (W. Knaus и соавт., 1985)