Автореферат: Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением у больных с органной патологией

Статистический анализ материала проведен с использованием стандартного пакета статистической обработки данных Excel, и программы «Statistica 6.0». Полученные данные представлены в виде М±у, где М-среднее значение показателя, у-среднее квадратическое отклонение. Достоверность различий между группами по количественному признаку оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение групп по качественному бинарному признаку оценивали с помощью критерия Пирсона ч2 или точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при p<0,05. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределенных признаков использован параметрический корреляционный метод Пирсона. Для анализа других данных применен метод непараметрического корреляционного анализа Спирмена. Условно принята следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения r: |r| ? 0,25 - слабая корреляция; 0,25 < |r| < 0,75 - умеренная корреляция; |r| ? 0,75 - сильная корреляция.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе показателей внутрижелудочной рН-метрии у 385 пациентов 1 группы мы выявили 94 пациентов, у которых острые язвы развивались на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции. Они возникли у трети (37,5%) больных на фоне приема лекарственных препаратов, у 26,6% больных в группе ПОН и лишь у 2 (3,2%) больных в послеоперационном периоде в ОРИТ (рис. 3).

Рис. 3. Характер секреторной активности желудка у пациентов с острыми язвами.

Причины образования острых язв в этих случаях мы связываем с дискоординацией антродуоденальной моторики и нарушением факторов защиты слизистой желудка у больных с ПОН. Гастростаз в этой группе выявлен у 64 (68%) больных, дуоденогастральный рефлюкс у 52 (55,3%) пациентов.

У всех пациентов в исследовании острые язвы клинически проявлялись желудочно-кишечным кровотечением различной степени тяжести. У 63,9% пациентов с острыми язвами оно проявлялось клинически, а у 36,1% пациентов было скрытым, и выявлено только при проведении эндоскопического исследования. Прогноз риска рецидива кровотечения лежит в основе выбора хирургической тактики при язве. Для оценки риска повторного кровотечения из хронических язв использовали эндоскопическую классификацию J. Forrest (1987). Однако при кровотечениях из острых язв не принято оценивать риск рецидива кровотечения по клиническим и эндоскопическим критериям. Распределение пациентов с кровотечениями из острых язв при первой ЭГДС по классификации J. Forrest представлено в табл. 2. У 51,7% пациентов с острыми язвами при первичной эндоскопии наблюдался гематин в дне язвы, что соответствует по классификации Форреста - F II C, и не сопровождается высоким риском рецидива кровотечения.

Таблица 2. Распределение пациентов 1 группы с кровотечением из острых язв по классификации J. Forrest

Локализация острых язв в желудке была более неблагоприятна для развития рецидива кровотечения: высокий риск рецидива кровотечения был прогнозирован у половины пациентов, а у 28% из них возникли массивные кровотечения тяжелой степени. Рецидив кровотечения из острых язв был у 12 пациентов, у 11 (91,6%) язвы локализовались в желудке. Мы просчитали прогностическую значимость оценки риска рецидива кровотечения по классификации J. Forrest для острых язв и выявили умеренную (r= 0,61, p<0,001) статистически достоверную корреляционную зависимость частоты рецидива кровотечения из острых язв с типом кровотечения по классификации J. Forrest (табл. 3).

Таблица 3. Число рецидивов кровотечения из острых язв у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения в зависимости от типа кровотечения по классификации J. Forrest

Данные по частоте рецидива ЖКК представлены Chang-chien C. Et al. 1998 г, Panes J. 1987

Таким образом, классификация J. Forrest может быть использована для оценки риска рецидива кровотечения при острых язвах, особенно при единичных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нами не выявлена достоверная корреляционная зависимость между степенью тяжестью кровопотери и риском рецидива кровотечения из острых язв r = 0,32, p<0,1 при кровопотере средней степени тяжести и r = 0,433, p<0,05 при кровопотере тяжелой степени. Однако все рецидивы кровотечения возникали у пациентов со средней и тяжелой степенью кровопотери.

Развитие рецидива кровотечения из острых язв не зависело от способа эндоскопической остановки кровотечения. Мы считаем, что надо использовать сочетание методов эндоскопического гемостаза во всех случаях, как для остановки, так и для профилактики рецидива кровотечения: у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения из острых язв (F I A,В, F II A,В) необходимо проводить профилактику рецидива кровотечения, как при хронической язве.

Все рецидивы кровотечения из острых язв возникли в поздние сроки с момента первичного эндоскопического гемостаза. У 4(33,3%) пациентов они развились на 3-5 сутки, у 8 (66,7%) пациентов на 7-9 сутки. По данным литературы считается, что рецидив кровотечения на 1-2 сутки связан с неадекватным эндоскопическим гемостазом, на 3-5 сутки - с неадекватной антисекреторной терапией, а поздние рецидивы на 7-9 сутки с другими причинами [Михайлов А.П., Напалков А.Н. 2004]. В нашем исследовании все пациенты получали стандартную антисекреторную терапию: инъекционные формы Н2 блокаторов, квамател по 20мг 4раза в сутки в/в, каждые 6 часов, или зантак по 80 мг в/в 3 раза в сутки каждые 8 часов на протяжении 3-5 дней. У всех 4-х пациентов с ранними рецидивами кровотечения язвы локализовались в субкардии по малой кривизне в зоне «ахиллесовой пяты желудка», что является анатомически неблагоприятной зоной и в связи с морфологическими особенностями этого типа острых язв, консервативное лечение их бесперспективно [Савельев В.С. 1998]. Все четверо пациентов были оперированы на высоте второго или третьего рецидива кровотечения, что утяжелило состояние пациентов и привело к смерти трех больных.

У 69% пациентов острые язвы возникли на фоне тяжелой сопутствующей патологии и ПОН, без других провоцирующих факторов. Наиболее частым проявлением ПОН является развитие смешанной циркуляторной и гемической гипоксии возможно с этим связаны поздние сроки рецидивов кровотечения из острых язв на фоне прогрессирования ПОН.

Для объективной оценки тяжести состояния пациентов с выраженной сопутствующей патологией и ПОН мы пользовались бальной системой оценки APACHE III (Knaus 1985). В 1 группе больных мы выявили прямую зависимость летальности от степени компенсации ПОН и получили умеренную положительную корелляцию прогнозируемого и реального летального исхода, используя систему APACHE III (r=0,589, p<0,005) (рис. 4).

Рис. 4. Прогнозируемая и реальная летальность при баллах по шкале APACHE III.

Прогнозируемая летальность представлена по данным J. Marshall, D. Cook, N. Christon и соавт. Multiple organ dysfunction score. Crit. Care Med. 1995; 23.

Это позволило нам распределить больных по степени тяжести ПОН на 3 подгруппы прогноза:

1 группа: (субкомпенсированная) больные с несколькими сопутствующими заболеваниями. Прогноз относительно благоприятный. Баллы APACHE III 44-68. Прогнозируемая летальности менее 15%. В этой группе прогноза отмечена нулевая летальность. Однако, при неадекватном лечении, прогрессировании ПОН, развитие рецидива кровотечения больные переходят во 2 (пограничную) группу прогноза, что ухудшает результаты лечения.

2 группа: (пограничная) больные с двуми-тремя сопутствующими заболеваниями, одно или два из которых в стадии декомпенсации. Сюда вошли больные с сочетанной сердечно-легочной недостаточностью, сахарным диабетом, почечной недостаточностью. Прогноз зависит от сроков компенсации ПОН. Баллы APACHE III 69-98. Прогнозируемая летальность - 50%. В этой группе прогноза летальность составила от 22% до 56% в зависимости от баллов ПОН. Именно в этой группе находились все больные с неоднократными рецидивами кровотечения. Мы отметили нарастание ПОН и баллов по шкале APACHE III на 22 -24 балла перед развитием рецидива кровотечения у всех 12 больных (р=0,001). Задержка в операции, неадекватная терапия, прогрессирование ПОН ухудшает результаты лечения в этой группе. Поэтому поиск новых путей лечения необходим именно в этой группе больных с острыми язвами при баллах APHACHE III> 68.

3 группа: (декомпенсированная) больные с тремя и более сопутствующими заболеваниями, два из которых в стадии декомпенсации, при наличии печеночно-почечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный. Баллы APACHE III 99-121. Прогнозируемая летальность - 85-100%. Все пациенты в этой группе умерли в течение первых трех суток от поступления независимо от вида лечения. К сожалению, в данной группе исходная тяжесть состояния пациентов делает больных не перспективными для модернизации тактики лечения.

На основании анализа пациентов 1 группы разработан лечебно-диагностический алгоритм лечения острых язв, осложненных ЖКК (рис. 5). При наступлении клинических признаков ЖКК у пациентов с острыми язвами и тяжелой соматической патологией необходима экстренная ЭГДС с выполнением первичного гемостаза, оценкой риска рецидива кровотечения и выполнением эндоскопической рН метрии. При высокой секреторной активности желудка в зонах кислотопродукции показано назначение инъекционных форм блокаторов желудочной секреции в течение 5 дней, с переходом на пероральные формы этих препаратов. При нормальной или сниженной секреторной активности желудка в зонах кислотопродукции показано использование гастропротекторов и антиоксидантов.

Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с острыми язвами

В группах с высоким риском рецидива ЖКК по Forrest F I A, B, F II A, B и признаками прогрессирования органной недостаточности необходимы контрольные ЭГДС на 3, 5, 9 сутки после первичного гемостаза, для эндоскопической профилактики рецидива кровотечения. Профилактика рецидивов кровотечения из острых язв не только в проведении антисекреторной терапии, но и в лечении ПОН и стабилизации состояния больного.

Согласно разработанному алгоритму пролечено 360 пациентов с острыми язвами (группа 2). Количество пациентов с высоким риском рецидива кровотечения не отличалось в 1 и 2 группе (рис.6).

Рис. 6. Распределение пациентов 1 и 2 группы по риску рецидива кровотечения из острых язв

Всем 172 пациентам второй группы с высоким риском рецидива ЖКК проводился эндоскопический контроль гемостаза на 3-е, 5-е, 9-е сутки. При каждой ЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечения и проводили его профилактику. Рецидивов кровотечения в группе больных с невысоким эндоскопическим риском по классификации Forrest не было. В группе больных высокого риска рецидивы составили 5,2% (9 пациентов). Эффективность эндоскопического гемостаза составила 94,8%. Все рецидивы кровотечения развились на 3-5 сутки лечения, поздних рецидивов кровотечения у пациентов 2 группы не было. У 5 пациентов с рецидивом кровотечения острые язвы локализовались в зоне «ахиллесовой пяты желудка», учитывая прогностически неблагоприятную локализацию язвы, высокий риск рецидива ЖКК, баллы ПОН 69-98 по APACHE III, 4 из 5 больных оперированы в экстренном порядке, выполнена гастротомия с прошиванием язвы с хорошим клиническим эффектом.

При первичной эндоскопии всем пациентам 2-й группы выполнялась эндоскопическая топографическая экспресс рН-метрия, что позволяло сразу назначить адекватную медикаментозную терапию.

137 (80%) пациентам с острыми язвами на фоне гиперацидности назначена антисекреторная терапия: иньекционные формы Н2 блокаторов (ранисан, квамател) в дозе 20мг х 4раза в сутки или ингибиторов протонной помпы (лосек) в дозе 40 мг каждые 8часов). На 2-3 е сутки при стабильном состоянии пациентов выполняли суточный мониторинг внутрижелудочной рН для оценки адекватности проводимой терапии. При сравнении внутрижелудочной рН у пациентов с острыми язвами на фоне лечения Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы выявлено, что только ингибиторы протонной помпы позволяют поддерживать pH ? 6 в желудке на протяжении 80% времени суток. Таким образом, на сегодняшний день только ингибиторы протонной помпы могут быть рекомендованы для лечения пациентов с кислотозависимыми острыми язвами.