Для диагностики и дифференциальной диагностики физиологической и повышенной стираемости зубов был разработан метод математического прогнозирования состояния их жевательной поверхности в возрастном аспекте. Как известно, вследствие повышенной стираемости зубов происходят различные изменения как со стороны анатомической формы зубов, так и со стороны зубных рядов и альвеолярных отростков. В результате этого снижается высота прикуса и происходят изменения деятельности всего жевательного аппарата [30, 31].
Исследования Ф. Ф. Маннановой, Г. Т. Алсынбаева (2013) показали, что при генерализованной повышенной стираемости зубов декомпенсированной формы часто наблюдаются смещения нижней челюсти латерально. Также в ходе исследований методом растровой электронной микроскопии (РЭМ) было обнаружено, что характерным признаком при повышенной стираемости зубов является наличие фасеток стертости. При повышенной стираемости I-II степени были выявлены микротрещины в пределах эмали и дентина, а также между ними, что свидетельствовало о резком снижении прочности их соединения [32, 33].
Клатски (1939) подробно описал клинику стирания зубов и предложил классификацию, выделив три степени абразии зубов:
1) физиологическая стираемость зубов (начальные формы стертости с частичным обнажением дентина, функции зубов не нарушены);
2) переходная стираемость зубов (значительное повреждение дентина без повреждения пульповой камеры). Эта стадия сопровождается повышенной чувствительностью дентина к температурным раздражителям;
3) разрушающая стираемость зубов (пульповая камера открыта) [6].
М. Г. Бушам (1979) предложил классификацию снижающегося прикуса, в основу которой положил клинико-анатомические признаки, степень стертости зубов, нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, деформации зубных и альвеолярных дуг [34]:
I стадия: сформировавшая стадия с преимущественной локализацией патологического процесса в зубных рядах:
а) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;
б) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.
II стадия: развившаяся стадия с локализацией патологического процесса в зубных рядах и височно-нижнечелюстных суставах.
М. И. Грошиков (1985) предложил более удобную клиникоанатомическую классификацию повышенной стираемости зубов. Она основана на локализации и степени стирания зубов:
I степень: незначительное стирание бугров и режущих краев зубов.
II степень: стертость эмали бугров, клыков, премоляров, моляров и режущих краев резцов с обнажением поверхностных слоев дентина.
III степень: стирание эмали и глубоких слоев дентина до уровня полости зуба [35].
Позже H. H. Гаража, И. С. Гаража (2004) предложили свою классификацию повышенной стираемости зубов по нескольким признакам:
а) по форме: горизонтальная, вертикальная, смешанная;
б) по тяжести (степени): легкая (I степень) - незначительное стирание поверхностных слоев эмали; средняя (II степень) - стираемость эмали с обнажением поверхностных слоев дентина; тяжелая (III степень) - стирание глубоких слоев дентина;
в) по распространенности: локализованная, генерализованная;
г) по типу: со снижением межальвеолярной высоты, без снижения межальвеолярной высоты;
д) по стадиям: активная, стабилизация [36, 37].
Пичугина Е. Н., Арушанян А. Р., Коннов В. В., Разаков Д. Х., Сальников В. Н. (2016) разработали новый комплексный количественный индекс для анализа окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов по наличию повышенной стираемости [38, 39]:
а) отсутствует - 0 баллов;
б) локализованная стираемость I-II степени - 1 балл;
в) локализованная стираемость III степени или генерализованная стираемость I степени - 3 балла;
в) генерализованная стираемость II-III степени - 5 баллов.
Р. П. Самусев, С. В. Дмитриенко, А. И. Краюшкин (2002) оценивают возрастные изменения по стертости зубов (в баллах):
• отсутствие стертости (0 баллов) - до 16 лет;
• сглаженность бугорков (1 балл) - 16-20 лет;
• появление дентина на бугорках и режущем крае (2 балла) - 20-30 лет;
• стертость жевательной поверхности, при которой эмаль сохраняется в пределах борозд (3 балла) - 30-50 лет;
• полная стертость эмали (4 балла) - 50-60 лет;
• отсутствие половины коронки (5 баллов) - 60-70 лет;
* полное стирание коронки до шейки зуба (6 баллов) - старше 70 лет [40, 41].
При визуальном осмотре зубы при повышенной стираемости можно отличить по форме фасетки потертости режущего края или жевательного бугра благодаря наличию в ее центре воронкообразного углубления в дентине. Истирание твердых тканей зубов авторы связывают с распадом неорганической, а затем и органической субстанции зуба [42, 43].
Ю. В. Мандра, С. Л. Вотяков, Г. И. Ронь, Д. В. Киселева (2008) провели оценку морфологических особенностей строения твердых тканей зубов при повышенной их стираемости с применением микроскопических методов исследования. Было установлено, что в зубах с проявлениями повышенной стираемости диаметр трубочек и их количество меньше как в поверхностном, так и в среднем слое; нечетко выражена ориентация трубочек. Просвет поверхностных канальцев уменьшается или даже полностью облитерируется. При ранних проявлениях повышенной стираемости наблюдается нечеткость кристаллической структуры, размытость контуров эмалевых призм, сглаженность рельефа и увеличение микропространств [44].
Клинические проявления стираемости зубов весьма многообразны, могут быть выражены на зубах одной или обеих челюстей, с одной или обеих сторон. Описаны случаи, когда на одной челюсти зубы были стерты значительно больше, чем на другой. В одних случаях характер и плоскость стирания на всех зубах одной или обеих челюстей были однотипны, в других - совершенно различны. Возрастные критерии, степень реактивности организма человека, вида прикуса, протяженность и локализация дефектов зубных рядов определяют картину износа твердых тканей зуба. Несмотря на многообразие клиники, описаны общие признаки абразии. Значимым является то, что процесс стираемости эмали и дентина не сопровождается их размягчением. Наиболее характерными признаками чрезмерной убыли тканей являются: нарушение их анатомической формы, снижение расстояния между альвеолярными отростками челюстей, изменение формы и их величины, гиперестезия дентина, укорочение интервала от подносовой точки до подбородка, симметричности, пропорциональности, нарушение эстетических норм, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, поражение тканей пародонта. Межальвеолярная высота понижается при генерализованной форме стираемости.
Боровой Б. Я. и соавт. (1970) описывают понижение прикуса на 3-6 мм при вертикальной стираемости. Деструктивные процессы в пародонте вследствие функциональной перегрузки наблюдаются при наличии дефектов зубных рядов, аномалий прикуса, бруксизме. На рентгенограммах признаков резорбции костной ткани альвеолярного отростка не отмечается [45].
При стирании зубов I степени функции жевания и речи не нарушены. Если имеет место гиперестезия эмали и дентина, то возникают болевые ощущения при приеме горячей, холодной, сладкой или кислой пищи. II и III степени сопровождаются снижением межальвеолярной высоты нижней трети лица и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. При стираемости III степени наблюдается симптомокомплекс функциональных нарушений, таких как боли в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах, лицевые, головные, иррадиирующие в шейную и затылочную область, крепитация в суставе, глоссалгия, нарушение слуха и зрения, секреторные нарушения в полости рта. Электровозбудимость пульпы снижена. Перечисленные признаки встречаются не всегда, отслеживается четкая корреляция от вида стираемости зубов и степени. Кроме того, в литературе описаны случаи бессимптомного течения [46, 47].
Е. Н. Онопа и соавт. (2006) изучили состояние костной ткани челюстей у пациентов с частичной вторичной адентией, осложненной стираемостью твердых тканей зубов. Они провели анализ полученных данных и предположили, что относительная оптическая плотность костной ткани как верхней, так и нижней челюсти изменялась уже при незначительной стертости зубов [48].
Диагностика стираемости зубов на ранних стадиях с помощью метода окклюзиографии позволила бы своевременно определить показания к ортопедическому лечению и приостановить процесс дальнейшего стирания зубов, избежать тотального протезирования в дальнейшем, предотвратить развитие нарушений в височно-нижнечелюстных суставах.
При ортопедическом лечении пациентов с патологической стираемостью зубов II и III степени отдают предпочтение цельнолитым коронкам или мостовидным протезам с литой жевательной поверхностью. Если у пациента имеются большие включенные или концевые дефекты, то применяются цельнолитые бюгельные протезы с окклюзионными накладками [49].
Нормализации высоты прикуса нижней трети лица и соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава можно достигнуть при помощи пластмассовой назубной каппы на весь зубной ряд нижней челюсти. После припасовки каппы и адаптации к ней восстанавливают высоту прикуса путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность каппы [50].
Предварительное использование назубной пластмассовой каппы позволяет подготовить протезное пространство для изготовления одиночных коронок и мостовидных протезов у пациентов, страдающих генерализованной горизонтальной повышенной стираемостью II степени.
Одномоментное разобщение зубных рядов должно составлять не более 2-5 мм каждые 1-1,5 месяца. За это время происходит полная адаптация жевательных мышц к новой высоте [51].
Не менее важным фактором коррекции повышенной стираемости зубов является замещение убыли твердых тканей зуба. Ю. В Мандра и Г. И. Ронь (2011) предложили малоинвазивную методику восстановления дефектов зубов при патологической стираемости зубов [52].
В качестве материала для лечения повышенной стираемости зубов И. М. Ткаченко (2014) предлагает использовать наночастицы. Включение в структуру кальциевого гидроксилапатита, которым представлена эмаль зуба, наночастиц из стронция позволит повысить плотность эмали [53].
Ю. В. Мандра (2008) провела сравнительную оценку малоинвазивной и традиционной техники восстановления дефектов, результаты оказались сопоставимыми по всем критериям. Дополнительным преимуществом малоинвазивной техники является щадящее отношение к тканям зуба.
Ю. В. Мандра, А. С. Ивашов, А. В. Легких (2016) провели оценку качества реставраций жевательных зубов термопластифицированными композиционными материалами у пациентов с ранней стадией, повышенной стирае- мости зубов в сравнении с традиционными способами восстановления дефектов. Применение термопластифицированных композиционных материалов повышает качество пломбирования в 1,6 раза по сравнению с традиционной методикой, позволяет стабилизировать клиническое состояние на протяжении 2 лет наблюдения [54].
R. J. Smales, T. L. Berekally (2007) в ходе исследований пришли к выводу, что через 10 лет на зубах с повышенным стиранием сохранились 62 % прямых и 74,5 % непрямых реставраций. Основными причинами неудач среди прямых реставраций из композиционных материалов были сколы, а среди коронок - потеря. Сломанные реставрации подвергались починке или замене, а после потери металлокерамических коронок необходимо было повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба [55].
D. Bartlett, G. Sundaram (2006) оценили эффективность реставрации жевательных зубов в результате патологического стирания в течение 3 лет. Из 32 реставраций сохранились 16 (7 прямых и 9 непрямых), т.е. эффективность данного метода лечения составила 50 %. В контрольной группе авторы отметили неудачные исходы в 20 % случаев. На основании выявленных различий авторы пришли к выводу, что использование композиционных материалов для прямых и непрямых реставраций стертых жевательных зубов противопоказано [56].
K. W. Hemmings, U. R. Darbar, S. Vauhan (2000), наблюдая в течение 2,5 лет за 52 реставрациями из гибридного композиционного материала, выполненных на фронтальных зубах по поводу износа зубов, установили, что эффективность лечения составила 88,5 %. Из шести неудачных исходов в двух случаях реставрации были в первозданном виде и не подвергались ни починке, ни замене [57].
Заключение
Таким образом, стирание твердых тканей зубов - это вполне естественный процесс, который протекает у всех по-разному. В одних случаях это вялотекущий компенсированный процесс, без нарушения физиологических функций, в других - быстро прогрессирующий процесс, который сопровождается выраженной гиперестезией твердых тканей зубов, нарушением жевательной функции, снижением межальвеольярной высоты, нарушением прикуса и изменениями со стороны височно-нижнечелюстного сустава.
Во всех развитых странах отмечается высокий прирост данной патологии за последние 20 лет. До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы клиники и диагностики при сопутствующих общесоматических заболеваниях, вопросы комплексного лечения, предварительной подготовки полости рта перед протезированием, особенно в случаях сочетания повышенной стираемости зубов с зубочелюстными аномалиями, дефектами зубных рядов, деформациями, осложненными заболеваниями пародонта и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Правильной диагностики и хорошего результата лечения пациентов с патологической стираемостью зубов можно добиться лишь при тщательном изучении диагностических моделей. Они уточняют локализацию и степень патологической стираемости зубов, состояние зубных рядов, характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов в различные фазы окклюзии.