Характеристика стираемости твердых тканей зубов (обзор литературы)
Е. А. Корецкая, О. В. Калмин, Л. А. Зюлькина, П. В. Иванов
Аннотация
Представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной такому процессу, как стираемость зубов. Убыль твердых тканей рассматривается со стороны изменений в зубочелюстной системе, в частности анатомоморфологических особенностей, которые появляются в результате данного процесса. Отмечено влияние на зубной ряд окклюзионной нагрузки, экзогенных и эндогенных факторов. На основе теоретического обзора и анализа научных источников литературы и публикаций рассмотрены вопросы этиологии, зависимость данной патологии от гендерной и возрастной принадлежности, частоты и распространенности абразии, а также факторы возникновения осложнений. Рассматриваются классификации отечественных и зарубежных авторов. Анализируются клинические проявления и факторы риска повышенной стираемости зубов. Успешное лечение фокусируется на профилактике, стабилизации прогрессирования абразии и изменении привычки, которая привела к этому состоянию. Детально анализируются все достоинства и недостатки методов лечения, что необходимо для успешного лечения и снижения вероятности осложнений. стираемость зуб окклюзионая нагрузка
Ключевые слова: физиологическая стираемость, убыль твердых тканей зуба, повышенная стираемость, межальвеолярная высота, окклюзионная нагрузка.
E. A. Koretskaya, O. V. Kalmin, L. A. Zyul'kina, P. V. Ivanov
CHARACTERISTICS OF ELASTICITY OF SOLID TISSUE OF TEETH (LITERATURE REVIEW)
Abstract.
This article is an overview of domestic and foreign literature on the process of tooth erosion. The loss of hard tissues is considered from the side of changes in the dentoalveolar system, in particular the anatomo-morphological features that appear as a result of this process. The effect on the dental series of occlusive load, exogenous and endogenous factors was noted. Based on the theoretical review and analysis of scientific sources of literature and publications, questions of etiology, the dependence of this pathology on gender and age, frequency and prevalence of abrasion, as well as factors of occurrence of complications are considered. Classifications of domestic and foreign authors are considered. Clinical manifestations and risk factors for increased erosion of the teeth are analyzed. Successful treatment focuses on prevention, stabilizing the progression of abrasion and changing the habit that led to this condition. All the advantages and disadvantages of the treatment methods are analyzed in detail, which is necessary for successful treatment and reducing the likelihood of complications.
Keywords: physiological erasure, loss of hard tooth tissues, increased erasability, interalveolar height, occlusive load.
Убыль твердых тканей зуба вследствие стирания эмали и дентина протекает в течение всей жизни человека. Этот процесс, возникающий вследствие регулярного контакта как между самими зубами, так и между зубами и пищевым комком во время акта жевания, может то усиливаться, то ослабевать в течение жизни человека, и его принято считать физиологическим. Благодаря механической прочности эмали и дентина абразия как временных, так и постоянных зубов протекает относительно медленно и равномерно [1].
Помимо естественной потери твердых тканей существует повышенное истирание зубов, при котором убыль эмали и дентина идет более интенсивно. При этом скорость стирания зубов превышает физиологическую, что приводит к эстетическим и функциональным нарушениям в челюстно-лицевой области, доставляя при этом большое количество неудобств человеку [2, 3].
В соответствии с МКБ-10-С (1997) в разделе К.03 exessive attrition для толкования чрезмерного стирания твердых тканей зубов по причине их механического контакта (окклюзии) используется термин «повышенное стирание зубов», тогда как в практическом здравоохранении активно применятся такое понятие, как «патологическая стираемость зубов». К данной патологии раньше относили клиновидные дефекты и эрозии эмали, однако ряд исследований показал, что целесообразнее рассматривать их как три разные нозологические формы.
Данные о характере и происхождении патологического стирания тканей зубов немногочисленны и противоречивы. Г. А. Гаркуша и А. И. Бетель- ман (1956) считали, что стирание зубов - это физиологический процесс, а М. И. Грошиков (1985), А. Н. Пак, Г. К. Лебедева (1991) склонялись к мнению, что повышенная стираемость зуба - процесс патологический [4].
В иностранной литературе применяются как узкие термины: «attrition», «abrasion», «erosion», «abfraction», так и более широкие: «toothwear» и «toothsurfaceloss». «Attrition» (потертость) означает убыль твердых тканей на окклюзионной поверхности зуба в результате контакта с антагонистами. «Abrasion» (сошлифовывание) - процесс, локализующийся в пришеечной области и на жевательной поверхности, результатом которого является уменьшение объема эмали, дентина или реставраций, вызванное не контактами поверхностей зубов, а другими факторами, например механическим воздействием щеткой с жесткой щетиной, зубным порошком. «Erosion» (эрозия) характеризуется как убыль эмали и дентина в результате поверхностной деминерализации вследствие воздействия химических факторов, например кислот. Локализуется дефект на вестибулярных пришеечных, оральных, жевательных поверхностях. Расположение напрямую зависит от источника поступления кислоты. Узкие понятия «attrition», «erosion», «abrasion» используются в случае четкой идентификации причинного фактора [5].
J. D. Eccles ввел новый термин - «убыль твердых тканей зуба» («toothsurfaceloss» - TSL), так как зачастую трудно выделить отдельный фактор в развитии данного процесса. B. Smith и J. Khight вводят такое понятие, как «износ зубов» (toothwear), которое подходит для описания трех этиологических факторов (attrition, erosion, abrasion). M. Kelleher и K. Bishop утверждают, что понятия «убыль твердых тканей зуба» и «износ зубов» можно считать взаимозаменяемыми [6].
В настоящее время повышенная стираемость зубов занимает ведущее место среди распространенных заболеваний зубочелюстной системы. За последние несколько лет ученые всех развитых стран мира отмечают неуклонный рост распространенности и появление новых нозологических форм данного заболевания. По данным М. Г. Бушана (1979), абразия наблюдается у 11,8 % людей в возрасте от 20 до 60 лет, по данным В. И. Кобелевой - у 18 %, по данным С. Б. Садыкова - у 12,7 % с учетом ряда экзогенных и эндогенных факторов [7].
Повышенная стираемость зубов характеризуется как быстро прогрессирующая убыль твердых тканей зубов и сопровождается морфофункциональными и эстетическими изменениями. Износ, превышающий нормальный, имеет место как на окклюзионных, режущих поверхностях зубов- антагонистов, так и в области проксимальных и апроксимальных пунктов благодаря амортизирующей функции периодонта [8]. Трение между зубом и экзогенным агентом вызывает износ, называемый «истиранием».
Распространенность стирания зубов зависит от возрастной группы пациентов. С. Hiltobrendt (1940) доказал, что убыль твердых тканей - это так называемая пришлифовка коронок зубов во время акта жевания. По данным L. Мolnаr (1941), C. U. Stеnо (1977), даже чрезмерная абразия зубов, аргументируется компенсаторно-приспособительными физиологическими процессами, которые существенно облегчают движение нижней челюсти [9].
По данным Н. Г. Аболмасова (1969, 1973), зубы обладают достоверными возрастными признаками, согласно которым можно судить о количестве лет индивидууму. Необходимо учитывать уменьшение высоты и ширины коронок за счет стирания межзубных контактов. У людей в возрасте 20-24 лет и 30-39 лет у нижних резцов разница составляет 1,9 и 1,5 мм, у верхних клыков - 2,0 и 1,5 мм [10].
У молодых людей убыль тканей встречается реже, чем у людей среднего и пожилого возраста. Частота и причины стираемости у лиц молодого возраста зависят как от эндогенных, так и экзогенных факторов, отрицательно влияющих на устойчивость твердых тканей зубов и определяющих их истирание [11, 12]. В пожилом и старческом возрасте причиной развития износа твердых тканей являются частичная адентия как следствие патологии прикуса, нарушения окклюзии при некорректном ортопедическом лечении и функциональном износе зубных протезов [13]. У женщин стираемость зубов отмечается несколько реже, нежели у мужчин.
Причина повышенной стираемости зубов полиэтиологична, играют роль общесоматические заболевания организма, качество жизни человека, а также экологические, географические и многие другие факторы [14, 15].
Неполноценность структурных элементов твердых тканей, нейродис- трофические и обменные процессы, течения минерализации и функции желез внутренней секреции, функциональная перегрузка в результате потери боковой группы зубов, действие кислот существенным образом влияют на развитие повышенной стираемости [16].
Морфологическая неполноценность твердых тканей зубов, их перегрузка, функциональная недостаточность, химические факторы, стойкие профессиональные вредности являются частыми причинами возникновения повышенной стираемости зубов [17].
И. Г. Лукомский (1960), С. Parma (1960, 1961), D. Genon (1974) и др. описывают высокую частоту абразии при высоком уровне стресса, наличии болевых ощущений в жевательных мышцах, депрессивных состояниях, брук- сизме. Тогда как Е. В. Боровский, П. А. Леус (1979) считают, что повышенное стирание возникает из-за недоразвития и неполноценного созревания твердых тканей зуба, от действия избыточных абразивных сил [18]. В проспективном исследовании, когда пациенты наблюдались в течение конкретного периода времени с постоянным или повторным мониторированием факторов риска, или состояния здоровья, или обеих этих характеристик, исследователи пришли к выводу, что повышенное стирание зубов в детском возрасте прогнозирует износ зубов при взрослении. Недостаточное развитие эмали и дентина считают первопричиной убыли тканей А. А. Daniberg (1962) и J. J. Pindborg (1970) [19, 20].
А. Я. Катц (1948) отмечал чрезмерное истирание зубов при неполноценной структуре их твердых тканей, а также при недостаточном обызветств- лении зубов. Изменение количественного соотношения микро- и макроэлементов в эмали является следствием определенных физиологических состояний, приводящих к изменению свойств твердых тканей. Микротвердость - один из важнейших показателей прочности, который связан с физикохимическими изменениями, происходящими в эмали в результате действия внешних и внутренних факторов. Известно, что твердые ткани у человека имеют отличные характеристики в структурном строении как у разных людей и зубов, так и в различных отделах каждого конкретного зуба. В исследованиях В. К. Леонтьева (1974); П. Г Герасимчук (1984) выявлена функциональная разнородность структуры в различных слоях эмали и дентина человека. Это свидетельствует о важной роли минерализации в возникновении и развитии патологий твердых тканей зуба. Часто диагностируются микротрещины, которые приводят к гиперчувствительности и неудовлетворительному эстетическому виду зубов. Только в эмали зуба благодаря ее связи с пульпой возможно саморегулирование растворимости и твердости основных параметров. Пересечение дентинных трубочек, изоляция эмали от пульпы ведут к потере эмалью твердости, кислотоустойчивости и способности к минерализации [21, 22].
С изменением характера пищи, по мнению ряда исследователей, отмечается новая волна редукции в зубочелюстном аппарате. Повышенная стира- емость может быть результатом особенностей характера жевания, при котором часть зубов испытывает избыточную функциональную нагрузку, что со временем приводит к осложнениям со стороны опорного аппарата - пародонта и твердых тканей - чрезмерной абразии на фоне функциональной недостаточности последних [23, 24].
Для повышенной стираемости зубов при функциональной перегрузке (более 80 %) характерно также компенсаторное увеличение толщины цемента - гиперцементоз [25].
При обследовании беременных женщин определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде вертикальной стирае- мости зубов [26, 27].
И. А. Оганезова, Т. В. Прудиева (2014) исследовали категорию лиц с язвенной болезнью в профессиональных группах работников железнодорожного транспорта. Исследование больных показало, что при структурной неполноценности твердых тканей и повышенной сопротивляемости пародонта происходит патологическая стираемость зубов, а при отсутствии структурных изменений эмали и дентина, сниженной толерантностью пародонта - поражение его тканей [28].
Корреляция заболеваний всех жизненно важных органов и систем организма с повышенным стиранием зубов неоднократно описана в отечественной литературе. В. А. Алексеев, A. M. Брозголь (1970) считают, что износ твердых тканей зубов наблюдается у категории лиц, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, заболевания печени и желчевыводящих путей). Ученые полагают, что основной причиной повышенного стирания твердых тканей является функциональная нагрузка при нарушении непрерывности зубных рядов. При эндокринных заболеваниях преобладает смешанная и вертикальная форма повышенного стирания, увеличена чувствительность зубов. Зарубежные исследователи обнаружили взаимосвязь убыли эмали и дентина с гастроэзофагеальным рефлюксом. При частых произвольных (при булимии) и непроизвольных рвотных процессах происходит постоянный контакт ротовой полости с соляной кислотой, содержащейся в желудке, что вызывает повреждения эмали, а затем и дентина зубов. Эрозии начинаются на небных поверхностях верхних зубов, а окклюзионная нагрузка содействует прогрессированию появившихся дефектов, характеризующихся медленным растворением эмали зубов в соляной кислоте желудка [29].