Классификация. Различают вывихи акромиального конца ключицы и вывихи стер- >
|
нального конца ключицы. |
1 |
Переломы ключицы чаще локализуются в средней ее части, но могут быть переломы 1 стернального конца (очень редко) и переломы акромиального конца. Переломы могут \ быть простые — неоскольчатые (поперечные и косые), оскольчатые и многооскольчатые. * Обычно при переломе ключицы имеет место полное смещение отломков. Причем конец стернального отломка поднимается кверху тягой кивательной мышцы, | а конец акромиального отломка опускается и смещается кнутри (вес руки, сокра- !
щение грудных мышц и подключичной мышцы).
Клиника переломов и вывихов ключицы
При неосложненных переломах имеется припухлость над местом перелома, при сме- j щении по длине — явное укорочение надплечья (измеряется от вырезки рукоятки 1 грудины до латерального края акромиального отростка лопатки). При небольших! отеках может быть видна деформация ключицы и выстояние вверх конца стернального отломка. Конечно, пальпация места перелома будет болезненна. ,
При переломах ключицы острые концы сместившихся во время травмы отломков и ] осколков могут повредить подключичную вену (будет большое кровоизлияние) или даже j артерию (тогда может быть большая напряженная пульсирующая гематома, над которой \ слышен систолический шум). В этом случае отсутствует пульс на подмышечной, плечевой и лучевой артериях. Вот почему при переломах ключицы надо внимательно ощупать опухоль над местом перелома и пропальпировать пульс на лучевой артерии.
При переломах ключицы может иметь место и повреждение пучков плечевого сплетения, поэтому следует проверить движения в локтевом суставе и пальцах, 1 изучить зону кожной иннервации плеча, предплечья и кисти.
Клиническая картина поражения основных нервов плечевого сплетения. Клиника поражения срединного нерва зависит от уровня локализации его повреждения
и состоит из чувствительных, двигательных и сосудисто-вегетативных расстройств. У больных отмечается боль в пальцах кисти и на передней стороне предплечья (каузалгия). Чувствительность нарушена на ладонной поверхности кисти, в области 1, 2, 3 и половины 4 пальца, а также на тыльной поверхности в области дистальных фаланг 1, 2, 3, 4 пальцев. Постепенно проявляются сосудисто-вегетативные расстройства: кожа 1, 2, 3 пальцев бледная или синюшная, ногти становятся тусклыми и ломкими, кожа истончается, в отдаленном периоде после травмы грубо выраженная атрофия мышц большого пальца кисти, что придает ей вид «обезьяней лапы». Нарушаются пронация и ладонное сгибание кисти, сгибание 1, 2, 3 пальцев, разгибание средних фаланг 2 и 3 пальцев.
Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, применяются следующие пробы: при сжатии кисти в кулак указательный и частично 1 и 3 пальцы остаются разогнутыми, а 4 и 5 пальцы прижимаются очень сильно; «проба мельницы» — при скрещенных пальцах кистей больной не может быстро вращать большой палец на стороне повреждения вокруг большого пальца здоровой конечности; больной не может отвести большой палец на столько, чтобы он образовал угол с указательным пальцем.
Диагностика
Внешний осмотр. Больное надплечье укорочено. В пораженной зоне определяется отек, видимая деформация. Пальпация болезненна. При акромиальном вывихе конец ключицы приподнят над плечевым суставом в виде ступеньки, при ощупывании можно ввести палец между ключицей и акромиальным отростком. При повреждениях грудинного конца определяется смещение, соответствующее тому или иному типу вывиха.
Рентгенологическое исследование. Для подтверждения выполняют снимок акромиально-ключичного сустава или рентгенографию грудино-ключичного сочленения. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз).
В травматологии неполный акромиальный вывих обычно лечат консервативно. Смещение кости устраняют, отводя плечо назад и одновременно надавливая на выстоящий конец ключицы. Затем выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез, магнитотерапию, озокеритолечение.
При вывихе грудинного конца вправление осуществляется без особых затруднений, однако удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Ассистент оттягивает плечи больного назад, в то время как травматолог корректирует положение ключицы путем ее выведения из-за грудины или надавливания. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. Больному назначается ЛФК и физиотерапия.
При полных акромиальных вывихах часто показана пластика сочленения, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но из-за особенностей анатомического строения этой области практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции травматолог-ортопед вправляет ключицу и фиксирует ее лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей.
При свежих загрудинных вывихах ключицы в большинстве случаев также используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика. Обычно операцию проводят планово через несколько суток после обращения. При загрудинных повреждениях, особенно сопровождающихся нарушениями дыхания, вмешательство выполняется в экстренном порядке. Застарелые вывихи обеих концов ключицы можно устранить только с помощью операции, в качестве показаний к которой могут рассматриваться как боли и нарушения движений, так и косметический дефект.
Лечение перелома
Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.
Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.
При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.
После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.
Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:
Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, физиопроцедуры. Выписку осуществляют после снятия швов (на 8-10 сутки).
Классификация переломов предплечья:
1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков:
• Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;
• Изолированные переломы лучевой кости;
• Изолированные переломы локтевой кости;
2. Переломо-вывихи костей предплечья: Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча) и Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).
3. Переломы дистальной части лучевой кости: луча в типичном месте типа Колеса и типа Смита
Клиника. Если травмирован верхний отдел предплечья, наблюдается ограничение функций в локтевом суставе. При повреждении нижней части – утруднены движения кистью. Но в то же время существуют общие симптомы, которые характерны для всех видов переломов: боль в месте перелома; любые движения поврежденной конечностью сопровождаются усилением боли; визуально заметна деформация предплечья. Если отломки сместились по длине, наблюдается укорочение конечности. В некоторых случаях фрагменты кости выпирают наружу, в месте перелома образуется выпячивание; отек может распространяться на все предплечье; при закрытых повреждениях вследствие разрыва сосудов возникают подкожные кровоизлияния, синяки, если же перелом открытый, наблюдается кровотечение; движения в руке резко ограничены, пациент придерживает конечность за локоть или запястье; осевая нагрузка (поколачивание) на основание ладони или локтевой отросток приносит резкую боль в месте перелома.
Диагностика. Сбор жалоб. Важно уточнить, при каких обстоятельствах произошла травма, в каком положении находилась конечность. Отдельный интерес у врача вызывает механизм получения травмы. Осмотр предплечья. Необходимо обратить внимание на форму руки, целостность кожных покровов, наличие кровоизлияний, отека, деформации костей. Пальпация. При прощупывании в большинстве случаев удается определить крепитацию (хруст, что возникает при трении костных отломков), нарушение целостности кости. Проверка активных и пассивных движений. В зависимости от локализации перелома нарушается функция лучезапястного или локтевого сустава. Рентгенологическое исследование. Две проекции. Можно определить место перелома, количество осколков, наличие смещения. КТ, МРТ - с целью дифференциальной диагностики при сложных повреждениях связок, суставов.
Лечение. ПМП - фиксация конечности. Необходимо предотвратить смещение отломков, повреждение нервов и сосудов. Рука должна быть согнута под прямым углом в локтевом суставе. Конечность от пальцев до локтя прибинтовывается к ровному твердому предмету.
Консервативное лечение. Переломы без смещения в большинстве случаев удается зафиксировать с помощью гипсовой повязки. Необходимо придать оптимальное положение конечности. При повреждениях диафизов лучевой или локтевой кости гипс накладывается от средней трети плеча до пястных костей. Срок иммобилизации – 7-8 недель.
В случае перелома лучевой кости в типичном месте верхняя конечность фиксируется от средины предплечья до фаланг пальцев. Гипсовая повязка снимается через 6 недель.
Дополнительно с целью обезболивания применяются НПВС. В комплексе применяются противоотечные препараты, препараты кальция. После 3-5 суток показано использование физиопроцедур, они улучшают кровоток в месте перелома и способствуют лучшей консолидации.
Хирургическое лечение. Не всегда удается сопоставить и зафиксировать фрагменты кости консервативным путем. Операция проводится под общим обезболиванием. Кость фиксируется с помощью винтов, пластин, спиц в зависимости от типа перелома. Далее накладывается гипс на 7-8 недель.
При переломевывихе используется вправление вывиха и зачем фиксация костных отломков клиника как при переломе ,но при осмотре будет наблюдаться смешение кости из сустава
Переломы плеча. Классификация, диагностика, лечение.
Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости - это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры). Классификация
В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:
переломы верхних отделов плечевой кости;
диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
переломы нижних отделов плечевой кости.
Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).