Материал: ГОСЫ 2020 хирургические болезни

Срочная операция (в ближайшие 2-36 часов) после поступления пока­зана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности ре­цидива кровотечения).

Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.

Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемо­стаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным V клинической группы показано только консервативное лече­ние и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.

Методы операций при язвенных кровотечениях

1. Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).

2. Иссечение язвы с ваготомией.

3. Резекция желудка.

Если больному язвенным кровотечением показана экстрен­ная или срочная операция, но опе­рационный риск очень высок вви­ду тяжелой сопутствующей пато­логии, необходимо применить ме­стный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазер­ная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.

Наиболее простым и эффективным (до 93%) методом местного гемо­стаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.

Медикаментозное лечение

1. Строгий постельный режим.

2. Холод на эпигастральную область.

1. Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).

2. Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.

3. Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фиб­риноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).

3. Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).

4. Стимуляция гемопоэза.

5. Симптоматическая терапия и наблюдение.

4. Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в ди­намике.

Результаты лечения зависят от тяжести кровотечения, сроков госпита­лизации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.

Общая летальность составляет 3-7%. Послеоперационная летальность -10-17%,

Прогноз

После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприя­тиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и ком­пенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое опера­тивное лечение.

Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательст­ву, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лече­ние.

38. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Лечение

4. Все больные с гастродуоденальным и кровотечениями подлежат неот­ложной госпитализации.

5. Госпитализация больных с гастродуоденальными кровотечениями только в хирургический стационар.

6. В стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.

Хирургическая тактика:

Больных с «нулевой» клинической группой необходимо сразу достав­лять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.

Срочная операция (в ближайшие 2-36 часов) после поступления пока­зана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности ре­цидива кровотечения).

Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.

Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемо­стаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным V клинической группы показано только консервативное лече­ние и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.

Методы операций при язвенных кровотечениях

4. Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).

5. Иссечение язвы с ваготомией.

6. Резекция желудка.

Если больному язвенным кровотечением показана экстрен­ная или срочная операция, но опе­рационный риск очень высок вви­ду тяжелой сопутствующей пато­логии, необходимо применить ме­стный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазер­ная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.

Наиболее простым и эффективным (до 93%) методом местного гемо­стаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.

Медикаментозное лечение

6. Строгий постельный режим.

7. Холод на эпигастральную область.

5. Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).

6. Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.

7. Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фиб­риноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).

8. Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).

9. Стимуляция гемопоэза.

10. Симптоматическая терапия и наблюдение.

8. Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в ди­намике.

Результаты лечения зависят от тяжести кровотечения, сроков госпита­лизации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.

Общая летальность составляет 3-7%. Послеоперационная летальность -10-17%,

Прогноз

После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприя­тиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и ком­пенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое опера­тивное лечение.

Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательст­ву, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лече­ние.

39. Язвенный дуоденальный стеноз. Клиника, диагностика, лечение.

Пилородуоденальный стеноз - сужение выходной части желудка, вы­званное различными причинами и при­водящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка в двенадцати­перстную кишку. К степозированию выхода из желудка ведут язвы пилорического отдела и язвы начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко при язве привратника сужение развивается как в пилорической, так и в начальных частях двенадцатиперстной кишки.

Причины: ча­ще язвенная болезнь, реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка, рубцы на почве химических ожогов, туберкулезное и сифилитическое поражение желудка и др.

Патогенез

1. Вначале сужение пилородуоденальной области невелико =>продвижение желудочного содержимого компенсируется усиленной перистальтикой => гипертрофия мышечного аппарата желудка => препятствие увеличивается, усиленная деятельность гипертрофированного желудка становится недостаточной => эвакуация желудочного содержимого задерживается => появляется застой пищи и жидкости в желудке => желудок начинает расширяться, стенка его истончается, а мышечный слой атрофируется => в конечной стадии желудок превращается в пассивный неперистальтирующий мешок.

2. Невозможность усвоения пищи, потерей жидкости и солей => нарушение обмен­ных процессов и водно-электролитного баланса.

3. Из-за препятствия в выходном отделе желудка принятая пища и жидкость не попадают в кишечник => рвота, обезвоживание, прогрессирует исхудание, с последующим исходом в ПОН.

Характерные симптомы

• тошнота, ощущения в эпигастрии «хождения валов», желудок периодически «становится на дыбы»,

• появляется обильная рвота пищей съеденной накануне,

• для облегчения состояния больные сами искусственно взывают рвоту,

• появляется жажда, сухость кожи, тургор её снижается.

При осмотре живота:

• вздутие его в верхнем отделе за счёт расширения и переполненного желудка,

• через брюшную стенку видна перистальтика желудка, особенно после еды,

• натощак в эпигастрии определяется шум плеска в желудке.

Стадии пилородуоденального стеноза:

1. компенсированный;

2. субкомпенсированный;

3. декомпенсированный стеноз.

1. Компенсированный стеноз

Общее состояние больных, внешний вид и питание заметно не страдает.

2. Субкомпенсированный стеноз

• более заметное сужении привратника,

• несмотря на сохраняющуюся гипертрофию мышц, тонус желудка понижен,

• ёмкость желудка увеличена.

Симптомы нарушения эвакуации из желудка более выражены:

• усиливаются боли и чувство тяжести в эпигастрии, достигая своего максимума в вечерние часы,

• появляется отрыжка тухлым,

• учащается рвота обильным количеством недавно съеденной пищи.

При осмотре живота:

• видимая перистальтика желудка,

• в эпигастрии определяется шум плеска натощак.

Общее состояние ухудшается, появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание. Определяются лёгкие признаки нарушения водно-электролитного обмена.

3. Декомпенсированный стеноз

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются выраженные изменения.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

1. характерных жалоб,

2. тщательно собранного анамнеза,

3. объективных данных осмотра больного.

Основной специальный методом диагностики - рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.

Рентгенологические признаки стеноза:

1. расширение и увеличение объёма желудка,

2. он имеет форму чаши,

3. содержит большое коли-чество газа и жидкости с горизонтальным уровнем,

4. есть задержка эвакуации из желудка.

ФГДС также способствует распознаванию стеноза.

Для определения стадии стеноза и для дифференциальной диагностики от пилороспазма выполняется лечебно-диагностический приём:

1. за 3 дня до рентгеноскопии желудка больному производится:

2. двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада,

3. в течение 3х дней больному вводится 0,1% раствор атропина по 0,5мл 2 раза в день п/к,

4. перед сном вечером в течение трёх дней больному ставится зонд в желудок и производится опорожнение его.

5. в течение 3х дней больному проводится активное медикаментозное противоязвенное лечение.

После этого спазм привратника и обострение язвенной болезни ликвидируется, а нарушения эвакуаторной функции будут свидетельствовать об органическом стенозе.

Дифференциальная диагностика

- от стойкого пилороспазма,

- от рака привратника со стенозом.

При раке привратника:

• выявляется синдром «малых признаков»,

• отсутствует язвенный анамнез,

• решающее значение имеет фиброгастроскопия с биопсией.

Лечение

В основном лечение пилородуоденальных стенозов должно быть хирургическим.

1. При компенсированном стенозе проводится консервативное противоязвенное лечение, в случае сохранения признаков стеноза выставляются показания к операции.

2. При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе показания к оперативному лечению являются абсолютными.

Специальная предоперационная подготовка обязательна.

Операцией выбора при пилоро-дуоденальном стенозе является резекция желудка.

При тяжёлом состоянии и истощении больного, особенно у пожилых людей, показана гастро-энтеростомия, как менее травматичная операция.

У ряда больных при ранних стадиях стеноза можно использовать ваготомию с дренирующей желудок операцией.

40. Пенетрация язвы. Межорганные свищи. Клиника, диагностика, лечение.

ПЕНЕТРАЦИЯ

1. это самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера.

2. Частота: данное осложнение наблюдается в среднем у 10-17% больных язвенной болезнью.

Патогенез и патанатомия:

• при длительном существовании язвенной болезни наблюдается образование хронической язвы,

• деструктивный процесс в язвенном кратере идёт медленно,

• постепенно разрушаются один за другим все слои желудочной стенки,

• воспаление тканей в области дна язвы приближается в серозному покрову и распространяется на него,

• на серозе вызывается реакция с локальным отложением фибрина,

• фибрин приклеивает и спаивает дно язвы с прилегающим органом,

• после разрушения серозной оболочки, дном язвы становятся ткани прилежащего органа,

• участок стенки желудка вокруг благодаря спаечному процессу оказывается плотно сращенным с близлежащим органом.(Это предотвращает перфорацию в свободную брюшную полость),

• в воспаление вовлекается тот орган, в который пенетрировала язва.