Материал: ГОСЫ 2020 хирургические болезни

Диагностика

диафрагмальной грыжи осуществляется на основании клинических симптомов и данных осмотра. Ведущее значение имеет рентгенологическое исследование выполненное в вертикальном положении в прямой боковой проекции.

При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень овальной формы с крунно-ячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующаяся на тень средостения в прямой проекции. В боковой проекции тень грыжи располагается между тенью сердца и грудины. Для уточнения характера содержимого грыжи выполняет рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью

Параэзофагеальная грыжа рентгенологически выявляется в виде полостей с уровнем жидкости с права или с лева от средней линии.

При эзофагеальной грыже контрастное исследование с бариевой взвесью выявляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел которого располагается в грудной полости, а нижний в брюшной.

Дифференциальный диагноз

проводится с такими заболеваниями как поликистоз легкого, отграниченный пневмоторакс.

Лечение

оперативное. Принцип операции заключается в низведении органов в брюшную полость, устранении дефекта диафрагмы при ложной диафрагмальной грыже и пластике диафрагмы при истинных грыжах.

10. Желчнокаменная болезнь. Этиопатогенез, клиника, тактика.

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это образование камней в желчных протоках.

10% населения 75% в ЖП

75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках

М:Ж = 1:7 1% в печени

Чаще у полных, питающихся мясом 25% на секции

Причины:

-возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности)

-пол (особенности обмена, беременность, полнота)

-малоподвижный образ жизни

-нарушение функции внутренних органов

-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз, снижение функции половых желез)

-неправильное питание(переедание, мясо, жиры)

-инфекция желчных протоков

-дискинезия ЖП, усиленный гемолиз крови

-наличие в протоках инородных тел, паразитов

Патогенез:

1.застой желчи в ЖП, кристаллизация

2.присоединение воспалительного процесса (воспаление стенки)

3.инфицированние желчи

4.наличие слизи

5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb, усиленное образование билирубина

КАМНИ:

1.большие

2.гравий

3.песок

4.замазка

10% -холестериновые - белые, перламутровые, плавают, горят, Rg-неконтрастные.

6% -пигментные - билирубин, черные, тонут, Rg-неконтрастные

4% -известковые - белые, тонут, Rg-контрастные

80% -смешанные

Теории конкрементогенеза:

Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.

Клиника:

1.Инфицированние камней -> холецистит.

2.Нарушение оттока желчи (печеночная колика).

3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку.

Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.

Лечение:

-спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)

-паранефральная новокаиновая блокада

Через 2-3 дня - плановое обследование с оценкой проходимости ЖП

11. Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечебная тактика.

Острый холецистит

Под острым холециститом следует понимать любое остро развившееся воспаление в желчном пузыре, независимо от того, первичный он или развился на фоне хронического, так как для прогноза и хирургической тактики важна лишь стадия воспалительного процесса.

Классификация:

Неосложненный - простой (катаральный); деструктивный (флегмопозный, гангренозный);

Осложненный прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, распространенным перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом.

При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз следует дополнить: острый калькулезный холецистит. При сочетании с другими осложнениями желчнокаменной болезни их следует отразить в диагнозе: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и т.д.

Возможны и бескаменные формы острого холецистита, часто обусловленные тромбозом пузырной артерии.

Догоспитальный этап.

Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, локальную гипотермию ("холод на живот"). Недопустимо использование анальгетиков и наркотических препаратов.

Госпитальный этап.

Диагностика основывается на жалобах, оценке анамнеза, данных физикального осмотра и дополнительных методов исследования. В приемном отделении после осмотра производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, анализ крови и мочи на *-амилазу, анализ крови на билирубин, АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, анализ мочи на содержание желчных пигментов; проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ и, по показаниям, больного консультирует терапевт. Вне зависимости от выраженности клинической симптоматики всем больным с подозрением на острый холецистит показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

УЗИ позволяет верифицировать диагнозы острого холецистита и желчнокаменной болезни, оценить выраженность воспалительных изменений в желчном пузыре и прилежащих тканях, определить состояние внепеченочных желчных путей.

Для катарального холецистита характерно умеренное увеличение размеров желчного пузыря (длина большого значения не имеет, ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см). Сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря. Отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю.

При деструктивном холецистите размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение. Наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости - неоднородность эхоструктуры его содержимого.

Нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата. При формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.

О патологии внепеченочных желчных путей, как правило, можно судить по косвенным признакам. В норме ширина гепатикохоледоха не превышает 6-7 мм. Расширение свыше 9 мм указывает на наличие желчной гипертензии. Камни в протоках удается выявить далеко не всегда, так как чаще они находятся в недоступной для ультразвукового исследования ретродуоденальной части общего желчного протока.

Диагностическая лапароскопия выполняется по строгим показаниям только для дифференциальной диагностики с заболеваниями, требующими экстренного оперативного лечения (острый аппендицит, перфоративная язва, перитонит неясной этиологии).

Лечение.

При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии.

Экстренная операция выполняется только больным с клинической картиной распространенного перитонита в ближайшие 3 часа после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений. Всем остальным больным назначается консервативная терапия, которая включает в себя:

- Постельный режим

- Исключение приема пищи.

- Локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье).

- Инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции.

- Коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии,

- Спазмолитики.

- Антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции.

Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эф

12. Осложнения острого холецистита. Клиника, диагностика, лечение.

сложненные формы холецистита встречаются в 69-89% случаев.

1. Эмпиема желчного пузыря как следствие закупорки пузырного протока одним или несколькими камнями. Вызывается вирулентной флорой. Желчный пузырь резко увеличен. Стенка его утолщенная, красно-бурая. В желчном пузыре воспалительный экссудат или сливкообразный гной.

В клинике: пульсирующие тупые боли, локализующиеся в правом подреберье, пальпация в этой области резко болезненная, температура повышается до 38-39 0С, ознобы.

Воспалительный процесс с желчного пузыря распространяется на соседние органы и ткани (перихолецистит). При хронической или вторично эмпиеме желчного пузыря клиника стертая.

2. Перфорация желчного пузыря чаще на высоте гангренозного холецистита в результате пролежня стенки желчного пузыря камнем или некроза стенки. Обнаруживают в 8-23% от общего количества операций по поводу острого холецистита. Во всех случаях явления местного перитонита в области желчного пузыря. Стенка желчного пузыря гангренозно или флегмонозно изменена, отечна, с наложениями фибрина, на слизистой оболочке и в толще стенки изъязвления, очаги некроза, ограниченные абсцессы доходят до серозы. Может наблюдаться ограниченный абсцесс в области ложа желчного пузыря или поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс. При перфорации желчного пузыря в полый орган образуется самопроизвольный внутренний желчный свищ.

Особенности клиники перфорации: на 2-3 день от начала острого холецистита наблюдается резкое внезапное усиление болей в правом подреберье, дефанс, ухудшение общего состояния. Если не происходит ограничения местного процесса, то возникает распространенный перитонит. Летальность 6-75%.

3. Желчный прободной распространенный перитонит. Это самое тяжелое осложнение острого холецистита.

Выделяют 3 стадии (Малюгина Г.А.):

1. острая – возникает при внезапном излитии желчи в брюшную полость, чаще сопровождается шоком

2. подострая – при ограниченном скоплении желчи в брюшной полости

3. хроническая – при слабом действии стерильной желчи на ограниченном участке.

Чаще наблюдается острая стадия. Шок возникает в результате перераздражения обширного рецепторного аппарата брюшины и органов брюшной полости излившейся желчью. Происходит нарушение деятельности жизненно важных систем и многих функций организма.

4. Пропотной желчный перитонит развивается на фоне деструктивных форм холецистита и при камнях в холедохе. Клиника нарастает постепенно: отмечается слабость, адинамия, боли в правом подреберье.

5. Острый холангит – тяжелое осложнение острого холецистита и ЖКБ. Основная причина: чаще ЖКБ, реже рак желчного пузыря и бескаменный холецистит. Инфекция проникает в желчевыделительную систему восходящим энтерогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

Способствуют факторы:

1. камни в желчном пузыре

2. рубцовый стеноз и недостаточность Фатерова соска

3. индуративный панкреатит

4. рубцовые и травматические стриктуры общего желчного и общего печеночного протоков

5. желчные свищи

Желчные протоки набухшие, отечные, гиперемированные, просвет их сужен. В просвете мелких протоков мутная густая желчь с примесью гнойной жидкости и клеточного детрита. В более крупных протоках гнойная желчь, замазкообразные массы и песок. При длительном течении холангита в печени определяется множество мелких абсцессов с последующим их слиянием в более крупные. Поверхностно расположенные абсцессы могут прорываться в брюшную полость и давать начало распространенному перитониту. Также возникают подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы.

Клиника: лихорадка 39-40 0С, внезапные изнуряющие ознобы, проливные поты, тошнота, рвота, постоянные тупые боли в правом подреберье, носящие распирающий характер. Такие состояния повторяются до нескольких раз в сутки. У большинства больных отмечается желтуха, редко только иктеричность склер и слизистых. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Печень увеличена, набухшая, плотная, резко болезненная. Положительны симптомы Ортнера и Мюсси-Георгиевского. При абсцессах печени дефанс и болезненность в правом подреберье более выражены. Прогрессирует ухудшение общего состояния. При холангите в процесс могут вовлекаться печень и почки.

6. Холецистопанкреатит. В большинстве случаев ему предшествует холецистит (чаще острый). Основная причина – желчные камни (ЖКБ). Наряду с жалобами, характерными для заболевания желчного пузыря, присоединяются опоясывающие боли, отдающие в поясницу слева. Они наступают часто внезапно без какой-либо причины, с трудом поддаются действию медикаментов. Положительны симптомы: Мейо-Робсона и френикус-симптом слева. В анамнезе нередко есть указание на приступы колики при ЖКБ.

7. Хронический калькулезный холецистит. Чаще это следствие затишья острого холецистита, или он возникает при прогрессировании морфологических изменений в желчном пузыре при ЖКБ. Доминируют склеротические изменения стенки желчного пузыря.

13. Холедохолитиаз. Клиника, диагностика, лечение. Показания и виды дренирования холедоха.

Холедохолитиаз - камни общего желчного протока - проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень щелочной фосфотазы - три нормы. В 2-10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфотазы.

Симптомы, часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением щелочной фосфотазы и трансаминаз в сыворотке крови.

К холедохолитиазу, если он не устраняется немедленно, практически всегда присоединяется восходящий холангит - инфекция замкнутого пространства, способная привести к сепсису.

Показания к дренированию по Холстеду – Пиковскому:

 После трансдуоденальной папилосфинкстеротомии.

 При остром панкреатите.

 После холедохотомии лечебной или диагностической.

 Для рентген контроля.

Показания к дренированию по Керру или Вишневскому:

 Гнойный холангит.

 Если невозможно дренировать через культю пузырного протока.

 При ятрогенном повреждении холедоха (здесь лучше поставить дренаж по Иванову).

Внутреннее дренирование желчных протоков.

Показания к холедоходуодено анастомозу:

 Множественные камни холедоха при неуверенности их полного удаления.

 Дилатация и атония холедоха более 1,5 см.

 Стриктуры дистальной части холедоха более 2-3 см.

 Неудалимые камни в области фатерова сосочка.

 Склерозирующий или псевдотумарозный панкреатит при сдавлении дистальной части холедоха.

14. Механическая желтуха. Причины, клиника, диагностика, лечебная тактика.

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.

Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени