Автореферат: Гнездная алопеция: клинико-генетические предикторы тяжелого течения заболевания

Результаты собственных наблюдений показали, что коррекция сопутствующих заболеваний способствует ускорению клинического регресса проявлений гнёздной алопеции (у 26% больных).

У 36 (34%) пациентов с разными клиническими проявлениями гнёздной алопеции проанализированы показатели иммунограммы. У отдельных наблюдаемых больных также выявлены значительные отклонения от нормы. Однако таковые были не у всех, даже при тяжёлых формах гнёздной алопеции. Основные направления в параметрах иммунного статуса характеризовались снижением Т-хелперных субпопуляций у детей (CD3+/CD4+% - 29,5±3,5 при норме от 40% и абсолютном значении - 727,5±122,3 при норме от 1500 в 1 ммі крови). Как следствие - снижение иммунорегуляторного индекса (1,14±0,38 при норме от 1,8). Гуморальное звено иммунитета по основным классам иммуноглобулинов носило разноплановый характер и, вероятнее всего, обуславливало склонность к вторичной бактериальной или вирусной инфекции.

Оценка семейного анамнеза у больных гнёздной алопецией

Анализ родословных позволил выявить отягощенный семейный анамнез у 15 (14%) больных. У 12 из них наблюдалось торпидное рецидивирующее течение болезни, ранняя манифестация клинических проявлений - у 10. Несмотря на это, достоверной связи между отягощенным семейным анамнезом и тяжестью гнёздной алопеции не выявлено (r=0,1248, p>0,05).

Оценка роли мутаций в гене AIRE, FLG, LIPH в развитии и течении гнёздной алопеции

На этапе клинико-морфологического и лабораторного обследований выделена группа больных с АПС 1-го типа (7,6% больных). Отличий в клинических проявлениях гнёздной алопеции от других больных у них не выявлено, однако преобладали тяжёлые формы болезни (у 3 - многоочаговая форма с тенденцией к слиянию очагов, у 1 - субтотальная, у 4 - универсальная формы заболевания). Отмечено торпидное рецидивирующее течение с ранним дебютом клинических проявлений, медленный регресс клинических проявлений.

У 3 больных появлению очагов выпадения предшествовали проявления хронического кожно-слизистого кандидоза. У 4 пациентов выявлено хроническое кандидозное поражение кожи и ногтевых пластин, у 2 - слизистой оболочки полости рта.

При проведении лабораторно-инструментального исследования обнаружена разнообразная сопутствующая патология, которая характерна для симптомокомплекса синдрома (первичная хроническая надпочечниковая недостаточность - у 6, аутоиммунный тиреоидит - у 6, первичный гипотиреоз - у 4, гипопаратиреоз - у 3, синдром мальабсорбции - у 4 и др.).

Диагноз подтвержден на молекулярно-генетическом уровне обнаружением мутации R257X в гене AIRE.

В группе контроля мутаций R501X и 2282del4 в гене FLG выявлено не было. Это свидетельствует о том, что в российской популяции частота носительства этих мутаций ниже, чем в других странах.

Мутация 2284del4 в гене FLG выявлена у одной взрослой больной. При этом у нее, помимо типичной клиники универсальной алопеции, диагностированы атопический дерматит среднетяжёлой степени тяжести и вульгарный ихтиоз. Следует отметить, что вульгарный ихтиоз у больной впервые диагностирован при данном исследовании, несмотря на типичные клинические проявления.

Обнаружение мутации у пациентки с тяжёлой формой гнёздной алопеции может подтвердить наблюдения зарубежных учёных о более тяжёлом течении болезни при сочетании алопеции с атопическим дерматитом [Goh C., et al., 2006]. Можно предположить, что мутация 2284del4 в гене FLG обусловливает проявления вульгарного ихтиоза, так как у других больных с атопическим дерматитом она не выявлена.

В рамках дифференциальной диагностики универсальных форм гнёздной алопеции с наследственными болезнями волос проведен молекулярно-генетический анализ для определения генетического маркера наследственного аутосомно-рецессивного гипотрихоза. В результате исследования делеция 4-го экзона в гене LIPH выявлена у 5-и летнего ребёнка, марийца по национальности, с полным отсутствием волос на коже.

Оценка роли полиморфизмов генов TNFA, семейства генов IL1 в развитии и течении гнёздной алопеции

Следующим этапом работы явилось проведение молекулярно-генетического исследования с целью обнаружения у больного т.н. провоспалительных вариантов генов, кодирующих ранние этапы воспаления и иммунного ответа.

Для выявления генетической детерминированности гнёздной алопеции изучена роль кандидатных генов цитокинов: TNFA, IL1A, IL1B, ILRN.

В результате клинического и лабораторного обследования пациентов условно выделены несколько групп пациентов:

1. По формам заболевания: лёгкие и тяжелые;

2. В результате изучения семейного анамнеза: с отягощенным и неотягощенным семейным анамнезом по гнёздной алопеции и другим мультифакториальным заболеваниям (псориазу, атопическому дерматиту, витилиго, аутоиммунному тиреоидиту, сахарному диабету 1 типа и др.);

3. По частоте рецидивов: с рецидивирующим течением и с редкими рецидивами;

4. В зависимости от возраста начала заболевания: с ранним и поздним дебютом;

5. По сочетанию с другими мультифакториальными заболеваниями.

Вклад каждого полиморфизма оценен отдельно. В табл. 4 отображены преимущественно достоверные отличия между группами.

У пациентов с гнёздной алопецией при выявлении генотипа СС полиморфизма -31С>T в 3,7 раз повышается риск развития тяжёлых форм заболевания (OR=3,7±2,13), а при наличии аллеля Т полиморфизма -511C>T гена IL1B - в 4 раза (OR=4,14±2,98), из чего можно сделать вывод о том, что они являются генетическими факторами риска развития тяжёлого течения болезни.

В то время как наличие генотипа СС полиморфизма +889С>T гена IL1A в 2 раза (OR=1,99±0,59), а генотипа 2-2 гена IL1RN в 2,7 раз (OR=2,72±1,18) способствует развитию лёгких форм болезни, в связи с чем можно говорить об их протективной роли в отношении развития тяжёлого течения гнёздной алопеции.

При обнаружении у больных аллеля G полиморфизма -308G>A гена THFA (OR=2,75±1,5), генотипа 2-2 гена IL1RN (OR=2,76±1,4) в 2,7 раза повышается риск рецидивирующего течения гнёздной алопеции и в 2,8 раза при наличии у больного генотипа СС полиморфизма -31C>T гена IL1B (OR=2,81±1,45).

При сочетанной мультифакториальной патологии у детей обнаружение генотипа СС полиморфизма -31C>T гена IL1B в 6 раз повышает риск развития гнёздной алопеции (OR=6,23±4,33), у взрослых генотипа 2-2 гена IL1RN - в 5 раз (OR=4,6±2,67).

Следовательно, вполне возможно, что определенные полиморфизмы по-разному влияют на продукцию цитокинов, что отражается на характере течения гнездной алопеции.

Учитывая, что фенотип заболевания определяется совокупностью задействованных генов, проведен анализ межгенных взаимодействий изученных полиморфизмов. С помощью метода MDR использовался алгоритм всестороннего поиска (Exhaustive search algorithm), который оценивал все возможные комбинации ДНК-маркёров в отношении риска развития болезни (табл. 3).

Таблица 3. Метод межлокусных взаимодействий полиморфных генов IL1A, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции, рассчитанные с помощью программы MDR v1.10 в режиме всестороннего поиска (exhaustive search)

Примечание: * - обозначена лучшая модель (р<0,0001)

Таблица 4. Вклад полиморфизмов генов цитокинов в развитие и течение гнёздной алопеции

* Примечание: p<0,05Как следует из табл. 5, среди всех n-локусных моделей наиболее значимой оказалась 2-х и 5-и локусная модель взаимодействия: TNFA, полиморфизма -559C>T гена IL1A, полиморфизмов -511C>T, +3953C>T гена IL1B и IL1RN с воспроизводимостью 100% и степенью взаимодействия генов - 0,7687.

На основании данной модели проведён кластерный анализ взаимодействия генов и построена дендрограмма. На рис. 4 можно видеть кластерную структуру взаимодействующих генов, составляющих модель межгенных взаимодействий.

Рис. 4. Дендрограмма межгенных взаимодействий при гнёздной алопеции

Примечание: красным и оранжевым показано синергичное взаимодействие генов, зелёным - нейтральное

Следовательно, полиморфизмы -559C>T гена IL1A, -511C>T и +3953C>T гена IL1B взаимодействуют синергично в детерминации фенотипа гнёздной алопеции. В то время как TNFA и IL1RN - нейтрально. Полученные данные ещё раз подтверждают полигенную природу наследования гнёздной алопеции.

Результат моделирования межгенных взаимодействий генов THFA, IL1A, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции для групп взрослые/дети и лёгкие/тяжёлые формы, рассчитанные для пятилокусной модели представлен в табл. 5.

Таблица 5. Метод межлокусных взаимодействий полиморфных генов IL1A, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции для групп взрослые/дети и лёгкие/тяжёлые формы, рассчитанные с помощью программы MDR v1.10 в режиме всестороннего поиска (exhaustive search) для пятилокусной модели

Примечание: * - обозначена лучшая модель (р<0,0001)

На рис. 5-8 представлены дендрограммы межгенных взаимодействий в группах взрослых/детей с гнёздной алопецией и лёгких/тяжёлых форм болезни (красным выделено синергичное, синим - антагонистичное, зелёным - нейтральное взаимодействие полиморфизмов).